Lungenkrebs

Gewebeart	Häufigkeit
1. Kleinzellige Bronchialkarzinome	~25 %
2. Nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome         2.1  Plattenepithelkarzinom   2.2   Adenokarzinom   2.3.  Großzelliges Karzinom	~75 % ~25 % ~40 % ~10 %

1. Weichteiltumoren
2. Metastasen
3. Karzinoide
4. Mesotheliome

1. Schadstoffe 
   • Rauchen 
     (siehe auch Kapitel 4)
   • Arbeitsstoffe
     Asbest
     Chrom IV
     Arsen
     Haloether
     Dichlordiethylsulfit  (Lost, Senfgas)
     Nickel
     PAH (Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe)
     Beryllium
     Ionisierende Strahlung (Uranerz-Bergbau)
   • Luftschadstoffe
     Bei den Schadstoffen ist neben der Art des Schadstoffes auch die Schadstoffmenge und die Dauer der Einwirkung entscheidend für die Entstehung von Lungenkrebs. Oftmals liegen zwischen dem Beginn der Schadstoffeinwirkung und der Lungenkrebs-entstehung 20-30 Jahre.
     Besonders betroffene Berufsgruppen sind:
     • Arbeiter in Kokereibetrieben
     • Gießereiarbeiteretrieben
     • Raffineriearbeiter
     • Arbeiter in der gummiverarbeitenden Industrie
     • Arbeiter in der Zuckerrohrverarbeitung
     • Arbeiter in der Herstellung organischer Produkte in der chemischen Industrie
     • Heizungsbauer
     • Schweißer
     • Maler und Ansteicher
     • Tätigkeiten mit Pestiziden, Herbiziden und Dioxin
     • Arbeiter im Uranerz-Bergbau 
2. Genetisches Risiko
   Es besteht ein 2-4-fach erhöhtes Lungenkrebs-Risiko für Personen, bei denen ein Elternteil an Lungenkrebs erkrankt ist.
3. Andere Faktoren
   Nach früherer Lungentuberkulose ist das Risiko einer Bronchialkarzinom-Entstehung im Bereich von Höhlenbildungen (Kavernen) und Narben erhöht.

Müdigkeit, Leistungsminderung, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß

Husten (der länger als 2 Wochen andauert), Hämoptysen, Stridor, Luftnot, Thoraxschmerzen

bei Hirnmetastasen	Kopfschmerzen, Schwindel, Krampfanfälle, schlaganfallartige Lähmungen, Persönlichkeitsveränderungen
bei Skelettmetastasen	Knochenschmerzen, pathologische Frakturen
bei Lebermetastasen	Übelkeit, Bauchschmerzen, Ikterus

  

1. Obere Einflussstauung oder Vena-Cava-Superior-Syndrom Die bereits oben angesprochene obere Einflussstauung macht sich durch eine -häufig zunächst einseitige- Schwellung des Hals- und Gesichtsbereiches bemerkbar.
   Ursache ist eine tumorbedingte Einengung der oberen Hohlvene (Vena cava superior) im Bereich des Mediastinums mit der Folge eines erschwerten Blutabflusses aus der Kopf-Hals-Region.
   Die Behandlung besteht in einer raschen Einleitung der Therapie, zumeist einer gleichzeitigen („simultanen“) Bestrahlungs- und Chemotherapie.
2. Paraneoplasien
   
   Als „Paraneoplasien“ bezeichnet man allgemeine oder spezielle Veränderungen des Körpers, die nicht durch ein direktes Tumorwachstum verursacht werden, aber trotzdem mit der Tumorerkrankung in Zusammenhang stehen.
   • Stoffwechsel-Veränderungen
     • Schwartz-Bartter-Syndrom oder SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion)
       Der Tumor produziert Anti-Diuretisches-Hormon (ADH), wodurch es zu einer Mineralstoffentgleisung (Hyponatriämie), Hirnschwellung, Schwindel, Erbrechen und weiteren neurologischen Symptomen kommt.
       
     • Cushing-Syndrom
       Der Tumor produziert Adreno-Cortico-Tropes-Hormon (ACTH), wodurch die körpereigene Cortisonproduktion gesteigert wird. In der Folge treten Stammfettsucht und Vollmondgesicht, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Muskelschwäche und einige weitere Veränderungen auf.
       
     • Hyperkalzämie
       Der Tumor produziert Parathormon-ähnliche Substanzen (PTHrH) und/oder Zytokine, die zu einer verminderten Kalziumausscheidung in der Niere und einer vermehrten Kalziumfreisetzung aus dem Knochen mit Erhöhung des Blutkalziumspiegels führen.
       
   • Knochen- und Hautveränderungen
     • Hypertrophe Osteoarthropathie
       Die hypertrophe Osteoarthropathie ist eine (gelegentlich schmerzhafte) Knochenverdickung -zumeist das Schienbein betreffend- mit Schwellung des umliegenden Gewebes.
       
     • Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom
       Als „Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom“ bezeichnet man die Kombination von hypertropher Osteoarthropathie und Trommelschlegelfingern (kolbenförmig aufgetriebene Fingerendglieder). Sie kommt ausschließlich beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom vor.
       
     • Acanthosis nigricans
       Als „Acanthosis nigricans“ bezeichnet man eine Schwarzfärbung, Verdickung und zum Teil warzenartige Veränderung der Haut.
       
   • Veränderungen an Nerven und Muskeln
     • Polyneuropathie
       Als „Polyneuropathie“ bezeichnet man umschriebene beidseitige Nervenstörungen in distalen Gliedmaßenbereichen. Sie liegen zumeist in Form einer Abschwächung der Berührungsempfindlichkeit, oftmals auch in Form von Missempfindungen (beispielsweise Kribbeln), selten in Form von Lähmungserscheinungen vor.
       
     • Myopathie
       Muskelschwäche ist das Hauptsymptom einer „Myopathie“. Im Rahmen paraneoplastischer Veränderungen können sowohl die gesamte Muskulatur als auch nur umschriebene Muskelgruppen betroffen sein.
       
     • Lambert-Eaton-Syndrom
       Das Lambert-Eaton-Syndrom bezeichnet eine Schwäche und vorzeitige Ermüdbarkeit überwiegend stammnaher Extremitätenmuskeln (Oberarme, Oberschenkel). Man spricht auch von „Pseudomyasthenie“. Es tritt vorwiegend beim kleinzelligen Bronchialkarzinom auf.
   • Veränderungen des Blutes
     Durch Veränderungen in der Blutgerinnung treten im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen vermehrt Thrombosen und Lungenembolien auf.

   Paraneoplastische Veränderungen verschwinden häufig, wenn das Bronchialkarzinom behandelt wird. Eine Behandlung der  paraneoplastischen Beschwerden selbst ist ohne Behandlung des Grundleidens oft erfolglos und wird nur selten durchgeführt.

    

3. Tumoranämie
   Die Anämie stellt eine häufige Begleiterscheinung von Bronchialkarzinomen dar und wird sowohl durch eine Produktionsstörung der roten Blutkörperchen als auch durch vermehrten Abbau verursacht.
4. Tumorfieber
   Gelegentlich kann eine Tumorerkrankung wiederholte Fieberschübe auslösen, ohne das ein Infekt vorliegt.
   Bei Nachweis von Tumorfieber wird ein Behandlungsversuch mit Cortison unternommen.
5. Pancoast-Tumoren
   Dieser in der Lungenspitze gelegene Tumor weist ein typisches Beschwerdebild auf und wird gesondert besprochen.

1. Beschwerden der Atemwege oder des Brustkorbes führen dazu, dass die Person den Arzt aufsucht (siehe auch Kapitel 5).
2. Im Rahmen routinemäßiger Röntgen-Untersuchungen (Röntgenreihenuntersuchungen in Betrieben, Röntgen-Thorax-Bild vor Operationen usw.) fallen zufällig Veränderungen in der Lunge auf, ohne dass bereits Beschwerden bestehen.

Letzterer Fall kommt nicht selten vor, da das Bronchialkarzinom oftmals erst in einem fortgeschrittenen Stadium Beschwerden macht und die Beschwerden zu Anfang nicht charakteristisch sein müssen (Abgeschlagenheit, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Appetitlosigkeit, erhöhte Temperatur).

Befunderhebung (Anamnese):

gezielte Fragen zu Beginn, Dauer und Schwere der Beschwerden, gegebenenfalls auch zum Beschwerdeort sowie zur Situation, in der diese auftreten,
Erfragung von Risikofaktoren (Nikotinkonsum, Beruf, Tumorerkrankungen in der Familie) sowie Begleiterkrankungen.

Körperliche Untersuchung:

dezidierter pulmonaler Untersuchungsbefund (Obstruktion, Pleuraerguss usw.), Lymphknotenvergrößerungen, Veränderungen an der Brustwand und den Knochen, Hautveränderungen, Nervenausfälle.

Blutuntersuchungen:

In der Regel wird ein Routinelabor (zumindest mit Blutbild, Leberwerten, Elektrolyten, Nierenwerten, Eiweißgehalt,  Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit und Eiweiß-Elektrophorese) bestimmt.

Zu den bei Lungenkrebs nachweisbaren Tumormarkern gehören:

NSE = Neuronen-Spezifische Enolase (bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen)

SCC = Squamous Cell-Carcinoma (bei Plattenepithelkarzinomen)

CEA = Carcino-Embryonales Antigen (bei Adenokarzinomen oder Lungenmetastasen von Adenokarzinomen anderer Organe, z.B. Darmkrebs oder Brustkrebs)

CYFRA 21-1 = (bei nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen)

Diese Tumormarker finden sich aber bis zu einem bestimmten Grenzwert auch im Blut gesunder Personen. In einigen Fällen finden sich sogar deutlich erhöhte Tumormarker-Werte, ohne das ein Tumor vorliegt. Daher ist die Bestimmung dieser Werte nur von begrenzter Aussagekraft und ersetzt keinesfalls die Durchführung der übrigen Untersuchungen.
Anwendung finden Tumormarker am häufigsten im Rahmen der Therapiekontrolle, wenn ein Abfall des Tumormarkers einen Therapieerfolg anzeigt oder der erneute Anstieg des Tumormarkers auf ein Wiederauftreten des Tumors hindeutet.
Eine neue Methode, welche nach Therapie den Verbleib von Tumorzellen im Körper erkennt und möglicherweise in Zukunft die Tumormarker-Bestimmung ablöst, ist der Nachweis von Tumor-Erbsubstanz im Blut (sogenannte zirkulierende extrazelluläre DNA)

Röntgen-Thorax:

Auf einer konventionellen Röntgenaufnahme in 2 Ebenen lassen sich krankhafte Veränderungen im Lungengewebe, aber auch am Rippenfell, am Zwerchfell, am Herzen, am Knochen und im Mediastinum erkennen.
Tumoren im Bereich der äußeren, Brustwand-nahen Lungenbezirke treten oft als rundliche Struktur auf und lassen sich etwa ab einem Durchmesser von 1 cm erkennen. Ähnliche Strukturen kommen aber auch bei anderen, gutartigen Lungenerkrankungen vor. Daher können auch erfahrene Untersucher zumeist nur eine Verdachtsdiagnose äußern, die dann mit Hilfe anderer Verfahren bestätigt werden muss.
Tumoren im Bereich der zentralen Lungenabschnitte, der sogenannten Lungenwurzel, werden in der Regel von anderen, normalen Strukturen (Gefäße, Lymphknoten) überlagert und lassen sich im Anfangsstadium oftmals nur schwer, manchmal auch gar nicht erkennen.
Bei unklaren Befunden hilft dann eine Computertomographie weiter.

Computertomographie des Thorax (CT):

Die Computertomographie ist im Rahmen der Diagnostik krebsverdächtiger Veränderungen der Lunge bis heute unverzichtbar.

Die Lunge wird schichtweise vom oberen Pol bis zum unteren Ende mit einer Schichtdicke von in der Regel 0,5 – 1 cm dargestellt (insgesamt 15 – 25 Schnitte). Jeder Schnitt wird auf zwei unterschiedliche Arten dargestellt (sogenanntes „Weichteilfenster“ und „Knochenfenster“). Außerdem erfolgt die Gabe von Kontrastmittel, wodurch einzelne Strukturen wie Lunge, Herz, Gefäße, Lymphknoten und Brustwand besser von krankhaften Veränderungen abgegrenzt werden können.

Der Vorteil der Computertomographie liegt in der sehr guten Beurteilbarkeit sowohl Brustwand-naher als auch zentral im Mediastinum gelegener Strukturen.
Tumoren sind mit dieser Methode etwa ab einer Größe von 0,5 cm zu erkennen.
Die Computertomographie ist neben der Bronchoskopie die entscheidende Untersuchung zur Beurteilung der Ausdehnung eines Tumors innerhalb des Brustkorbs (siehe auch Stadieneinteilung).
Tumortypische Veränderungen oder Dichtemessungen geben Hinweise auf die Ursache. Einen letztendlichen Beweis der Bösartigkeit von Veränderungen liefert diese Methode nur bei bereits sehr ausgedehnten, andere Organe zerstörenden Tumoren.

Magnet-Resonanz-Tomographie  bzw. Kernspin-Tomographie des Thorax (MRT):

Die Magnet-Resonanz-Tomographie oder Kernspin-Tomographie wird die Computertomographie als beste bildgebende Methode bei der Beurteilung vieler Organe (Muskeln, Gelenke, Knochen, Gehirn usw.) ablösen oder hat dies in einigen Bereichen bereits getan.

Lungengewebe und Lymphknoten lassen sich allerdings nach wie vor besser computertomographisch beurteilen, so dass hier die Computertomographie zunächst die Methode der ersten Wahl zur Beurteilung der Tumorausdehnung bleiben wird.
Wenn die Frage nach einem Einwachsen des Tumors in die Thoraxwand, das Mediastinum oder die Wirbelsäule/Rippen entscheidend für die Wahl der Therapie ist, bietet das Magnet-Resonanz-Tomogramm allerdings Vorteile. Es wird in diesen Fällen dann zusätzlich angefertigt.

Pleurasonographie:

Veränderungen innerhalb der Lunge lassen sich mit Ultraschall nicht darstellen, da Ultraschall-Wellen lufthaltiges Gewebe nicht durchdringen können.
Veränderungen am Rippenfell, die direkt der Brustwand anliegen (Pleuratumoren, Pleuraergüsse oder Bronchialkarzinome, die in die Brustwand einwachsen) lassen sich aber sehr wohl mittels Ultraschall nachweisen.

Sputumzytologie:

Da die Trefferquote gering und bei Tumorverdacht in fast allen Fällen auch eine Bronchoskopie erforderlich ist, kommt diese Methode eher in Ausnahmefällen in Betracht. (siehe auch Kapitel 18). 

Bronchoskopie:

Die Bronchoskopie ist die zentrale diagnostische Maßnahme.
Über die Hälfte aller Bronchialkarzinome sind mit dieser Methode direkt zu sehen.
Die Bronchoskopie ist in der Regel die entscheidende Untersuchung zur Feststellung des Gewebetyps und damit die Grundlage der Therapieentscheidung.
Aufgrund ihrer Bedeutung wird sie in Kapitel 7 gesondert besprochen.

Pleurapunktion:

Zeigen sich im Röntgen-Thorax-Bild oder im Thorax-Computertomogramm Veränderungen am Rippenfell (Pleuratumoren, Pleuraergüsse oder Bronchialkarzinome, die in die Brustwand einwachsen), so lassen sich diese gezielt punktieren.
Die Festlegung der besten Punktionsstelle erfolgt in der Regel Ultraschall-gesteuert, seltener mittels Computertomographie.
Es kann sowohl die Ergussflüssigkeit auf maligne Zellen untersucht werden als auch mittels spezieller Punktionsnadeln Gewebe vom Rippenfell oder direkt aus dem Tumor gewonnen werden (Biopsie nach Ramel, Trucut-Biopsie).
Komplikationen sind selten, als Hauptrisiken dieser Methode sind die Blutung (nach Verletzung eines Brustwand-Gefäßes) und der Pneumothorax zu nennen.

Thorakoskopie:

Eine weitere Möglichkeit zur Untersuchung des Brustkorbes mit der Möglichkeit zur Gewinnung von Gewebe ist die Thorakoskopie, die Spiegelung des Brustraumes.
Sie wird in Kapitel 8 separat besprochen.

Mediastinoskopie:

Diese Untersuchung wird u.a. zur histologischen Sicherung pathologischer Veränderungen des Mediastinums eingesetzt. Am häufigsten aber wird die Mediastinoskopie zur Klärung der Frage eines Tumorbefall angrenzender Lymphknoten bei bereits histologisch gesichertem Tumor durchgeführt.
Sie wird in Kapitel 11 ausführlich besprochen.

• den Vorteil der besseren Übersicht in den großen Bronchien (~ 10 mm Durchmesser),
• den Vorteil der Entnahme größerer Schleimhaut-Proben mittels großer Biopsie-Zange sowie
• die Möglichkeit einer sicheren Blutstillung auch bei größeren Blutungen.

Diesen Vorteilen steht ein erheblich höherer Aufwand, die Notwendigkeit einer Vollnarkose und ein höheres Verletzungsrisiko von Zähnen, Stimmbändern und Schleimhaut gegenüber.
Daher wird zunächst immer eine flexible Bronchoskopie durchgeführt.

• die Tumorausbreitung innerhalb des Bronchialsystems beurteilt werden (exophytisches Tumor-Wachstum, Tumorbefall der Schleimhaut ohne Einengung des Bronchialsystems, Lymphangiosis carcinomatosa)
• die Ursache und der Ursprungsort von Komplikationen festgestellt werden (Hämoptysen, Belüftungsstörungen (Atelektasen), poststenotische Pneumonien, Heiserkeit durch Stimmbandlähmung)
• Zell- und Gewebeproben entnommen werden.

1. mittels Bronchialspülung oder Einbringen eines Absaugkatheter über den Arbeitskanal des Bronchoskopes Bronchialflüssigkeit zu gewinnen,
2. mittels eines Bürstenkatheters Schleimhautzellen in der Tiefe abzuschilfern,
3. mittels einer Biopsie-Zange Proben aus dem sichtbaren Tumor und der sichtbaren Schleimhaut zu entnehmen.
4. mittels eines Katheters mit Punktionsnadel die Bronchien im Bereich einer Aufzweigungsstelle zu durchstechen und Gewebe abzusaugen (perkarinale Nadelbiopsie). Dieses Verfahren wird angesichts geringer Trefferquoten selten benutzt.

   Die Anwendung dieser Methoden sowie die bronchoskopische Untersuchung insgesamt sind risikoarm. Äußerst selten kommt es zu Verletzungen von Kehlkopf, Stimmbändern, Luftröhre oder Bronchien.
   Ebenso ist das Auftreten stärkerer Blutungen die Ausnahme, allerdings finden sich regelhaft nach Gewebeentnahmen noch kurze Zeit kleinere Blutbeimengungen im Auswurf.
   Sollte im einsehbaren Bereich des Bronchialsystems kein Tumorgewebe zu sehen sein, so kann der Untersucher

5. mittels Biopsie-Zange unter gleichzeitiger Röntgen-Durchleuchtung im Bereich des Tumors Gewebeproben entnehmen (transbronchiale Biopsie-Entnahme).

Einziges zusätzliches Risiko dieser Methode ist das Auftreten eines Pneumothorax (bei etwa jeder 30. – 40. Biopsie), der in den meisten Fällen die vorübergehende Anlage einer Thoraxdrainage erfordert, um die Lunge erneut zur Entfaltung zu bringen.
In über 70 % der Fälle lässt sich mit Hilfe des bronchoskopisch gewonnenen Materials eine sichere Diagnose stellen.

Eine Sonderform der Bronchoskopie stellt die Laser-Bronchoskopie dar, bei der über den Arbeitskanal des Bronchoskopes eine Laserquelle an (bösartige wie nicht-bösartige) Veränderungen herangebracht wird.
Je nach Art des Gerätes (Argon-Beamer, Neodym-YAG-Laser) und gewählter Leistungsstufe kann sowohl eine Koagulation (Verschorfung) von Oberflächen als auch eine Vaporisation (Verdampfung) ganzer Gewebeanteile durchgeführt werden. Im letztgenannten Fall ist eine starre Bronchoskopie  in Vollnarkose erforderlich.
Anwendung finden diese Verfahren beispielsweise zur Blutstillung von oberflächlich blutenden Tumoren im bronchoskopisch einsehbaren Bereich oder zur Wiedereröffnung von Luftröhre oder Bronchien, wenn diese durch ein Vorwachsen des Tumors hochgradig eingeengt oder bereits verschlossen und andere Verfahren (Operation, Bestrahlung) nicht durchführbar sind.

Bei der „internistischen Thorakoskopie“ werden intravenös Sedativa Und Analgetika verabreicht und eine lokale Betäubung durchgeführt, der Patient ist während der Untersuchung aber noch ansprechbar.
Hiervon zu unterscheiden ist die „chirurgische Thorakoskopie„, bei der der Patient eine Vollnarkose erhält. Diese Methode ist aufwendiger und hat zusätzlich das (wenn auch geringe) Risiko einer Vollnarkose, ermöglicht aber im Gegensatz zur internistischen Thorakoskopie neben Probeentnahmen der inneren Thoraxwand die Entnahme von Lungengewebe aus den äußeren Lungenabschnitten.

Von der gewöhnlich durchgeführten „suprasternalen Mediastinoskopie“ unterscheidet man die „anteriore parasternale Mediastinoskopie„, bei der ein anderer Zugangsweg zum Mediastinum gewählt wird und der Hautschnitt direkt neben dem Brustbein zwischen den Rippen erfolgt.
Die anteriore parasternale Mediastinoskopie kommt bei speziellem Sitz des Tumors in Betracht, erfordert das Anlegen eines Pneumothorax  und daher im Anschluss an die Untersuchung für einige Tage auch das Einbringen einer Thoraxdrainage.

Abdomensonographie

Die Abdomensonographie läßt bei den meisten Patienten eine ausreichende Beurteilung von Leber und Nebennieren zu. Darüber hinaus können auch andere Organe des Bauchraumes wie Nieren, Bauchspeicheldrüse und Darm, in die Lungenkrebs seltener streut, auf Metastasen überprüft werden.

Abdomen-Computertomographie

Eine Computertomographie des Bauchraumes ist nur erforderlich, wenn die Ultraschall-Untersuchung unklare Befunde zeigt oder auf Grund schlechter Schallbarkeit des Patienten keine zuverlässige Aussage über einen Tumorbefall von Bauchorganen möglich ist.

Computertomographie des Schädels

Die Computertomographie ist aktuell noch die Methode der Wahl. Bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen wird in Anbetracht der Häufigkeit von Hirnmetastasen regelhaft ein Computertomogramm des Kopfes angefertigt. Im Falle neurologischer Ausfallserscheinungen ist es auch bei nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen zwingend erforderlich. Bei nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen ohne neurologische Ausfälle bestehen hinsichtlich der Notwendigkeit unterschiedliche Meinungen. Zumeist wird diese Untersuchung aber durchgeführt.

Magnet-Resonanz-Tomographie  bzw. Kernspin-Tomographie des Schädels (MRT):

Ein MRT des Schädels wird derzeit zumeist durchgeführt, wenn die computertomographische Untersuchung unklare Befunde zeigt. Zukünftig wird das MRT aber wohl auf Grund der höheren Empfindlichkeit die Computertomographie als routinemäßige Methode bei der Beurteilung des Gehirns ablösen.

KnochenszintigraphieBei dieser nuklearmedizinischen Methode reichert sich ein gering radioaktiver, intravenös verabreichter Stoff innerhalb weniger Stunden im Knochen an. Das dann mit einer Spezialkamera angefertigte Bild offenbart Knochenbereiche mit erhöhter Stoffwechselaktivität.
Erhöhte Knochenstoffwechselaktivität findet sich bei Knochenmetastasen, aber auch bei degenerativen Veränderungen (Verschleiß) und Knochenbrüchen.
Um Metastasen sicher von nicht-bösartigen Knochenveränderungen abgrenzen zu können, wird in Zweifelsfällen ein normales Röntgenbild des entsprechenden Knochens angefertigt (sogenanntes „Gegenröntgen„). Nur in wenigen Fällen ist zur Klärung zusätzlich noch eine Computertomographie oder eine Magnet-Resonanz-Tomographie erforderlich.

Beckenkammpunktion

Bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen früher regelhaft durchgeführt, erfolgt die Entnahme von Knochenmark und Knochengewebe heute nur noch in Ausnahmefällen.

Blutgasanalyse

Die Bestimmung des Sauerstoff- und Kohlendioxidgehaltes im Blut gibt erste Hinweise auf das Vorliegen bedeutsamer Begleiterkrankungen. Eine hochgradige Hypoxämie und/oder eine Hyperkapnie reichen in einigen Fällen als Beweis der Inoperabilität aus.

Bodyplethysmographie/Spirometrie

Die Messung verschiedener Lungenvolumina in einer geschlossenen Messkammer (Bodyplethysmograph) ist die zentrale Untersuchung zur Beurteilung der Lungenfunktion. Mittels dieser Methode läßt sich nicht nur das Ausmaß der Funktionseinschränkung, sondern auch die Art der Funktionsstörung erkennen (Obstruktion, Restriktion, Überblähung).
Der wichtigste Einzelwert ist der FEV1-Wert, das „forcierte expiratorische Volumen, das in einer Sekunde ausgeatmet werden kann.
Werte über 80 % der errechneten Normwertes (oder > 2,5 Liter) erlauben eine Operation bis hin zur Entfernung eines ganzen Lungenflügels („Pneumonektomie“) (siehe auch Kapitel 13 und14).

Bestimmung des Tranferfaktors

Der Transferfaktor gibt Auskunft über das Sauerstoff-Austauschvermögen der Lunge zwischen der Atemluft und dem Blut. Auch hier gelten Werte über 80 % des errechneten Normwertes als Nachweis einer uneingeschränkten Operationsfähigkeit bis hin zur Entfernung eines ganzen Lungenflügels („Pneumonektomie“).

EKG

Das EKG stellt eine Basisuntersuchung dar.

Belastungs-EKG oder Oxyergometrie

Das EKG unter Belastungsbedingungen (in der Regel Fahrradfahren) offenbart die allgemeine körperliche Belastbarkeit eines Patienten, ist aber darüber hinaus eine empfindliche Methode zum Aufspüren von Herzdurchblutungsstörungen und Herzrhythmusstörungen.
Finden sich pathologische Befunde, so muss gegebenenfalls vor der geplanten Operation noch eine große Herzkatheter-Untersuchung (Linksherzkatheter = Koronarangiographie) oder ein Langzeit-EKG über 24 Stunden durchgeführt werden.
Oftmals wird während des Belastungs-EKG zusätzlich mehrfach der Blutgasgehalt ermittelt, um das Sauerstoffaufnahme-Verhalten der Lunge unter Belastung zu prüfen. Diese Kombinationsuntersuchung bezeichnet man als „Oxyergometrie„.
Bestehen Zweifel an der Operationsfähigkeit, so werden weitere, ergänzende Untersuchungen durchgeführt, die in aller Regel einem vorher festgelegten Schema folgen.

Echokardiographie

Die Echokardiographie dient der Beurteilung von Zustand und Funktion der Herzklappen sowie der allgemeinen Pumpfunktion des Herzens und läßt Rückschlüsse auf verschiedene Herzerkrankungen zu.

Spiroergometrie

Die Spiroergometrie stellt eine Kombination von Belastungs-EKG und Lungenfunktionsprüfung dar. Sie gibt Aufschluss über die Funktionsreserve von Herz und Lunge. Der wichtigste Einzelwert ist die „maximale Sauerstoffaufnahme“ (< 10 ml pro kg Körpergewicht = sicher nicht operationsfähig).

Lungen-Perfusionsszintigraphie

Mit Hilfe dieser nuklearmedizinischen Methode die Lungendurchblutung des linken und des rechten Lungenflügels seitengetrennt bestimmt werden. Dadurch lässt sich recht zuverlässig vorhersagen, wie die Lungenfunktion nach Operation ausfallen wird.

1. Kleinzellige Karzinome
   (englisch SCLC = small cell lung cancer) 

   Kleinzellige Karzinome wachsen sehr schnell, entstehen typischerweise im Bereich der Lungenwurzel und metastasieren frühzeitig in andere Organe (80 % sind bereits bei Diagnosestellung metastasiert). Sie sprechen gut auf Chemotherapie und Bestrahlungstherapie an. Trotzdem haben sie die schlechteste Heilungschance aller Bronchialkarzinome.
   Die weitere Unterteilung in kleinzellige Karzinome vom Haferzelltyp (oat-cell-typ) und kleinzellige Karzinome vom intermediären Zelltyp ist für die Wahl der Therapie sowie für die Prognose von untergeordneter Bedeutung. 

2. Nicht-Kleinzellige Karzinome
   (englisch NSCLC = non small cell lung cancer) 

   Nicht-kleinzellige Karzinome wachsen langsamer (aber nicht langsam!), metastasieren relativ spät über den Blutweg in entfernte Organe und sprechen auf eine Chemotherapie oder eine Bestrahlungstherapie nur wenig an. Ist eine vollständige operative Entfernung möglich, so haben sie die besten Heilungschancen.
   

   • Plattenepithelkarzinome
   • Adenokarzinome
     Das Adenokarzinom kommt weltweit zunehmend häufiger vor und ist darüber hinaus der häufigste Karzinomtyp bei Frauen. Rauchen spielt eine geringere Rolle als bei anderen Bronchialkarzinomtypen (50 % betreffen Nichtraucher!). 

     Eine Unterform des Adenokarzinoms ist das bronchioloalveoläre Karzinom, dass überwiegend in den Lungenbläschen und entlang des Lungengerüstes wächst und im Röntgenbild einer Lungenentzündung ähneln kann.

   • Großzellige Karzinome
     Das großzellige Karzinom hat die schlechteste Prognose aller nicht-kleinzelligen Karzinome und ist gelegentlich histologisch schwer von einer Metastase eines Nierenzellkarzinoms abzugrenzen.

Grad 1           Gut differenziert
Grad 2           Mäßig differenziert
Grad 3           Schlecht differenziert
Grad 4           Undifferenziert

 T = Tumor
N = Lymphknotenbefall („nodus“)
M = Metastasen

T1-3	In der Regel auf das Organ begrenzter Tumor
T4	Tumor überschreitet die Organgrenze
N0	Kein Lymphknotenbefall
N1/2	In der Regel regionaler Lymphknotenbefall
N3	Befall entfernterer Lymphknoten
M0	Keine Fernmetastasen
M1	Fernmetastasen

	TNM-KLASSIFIKATION DER NSCLC
	TUMOR
Tx	Positive Zytologie (alleiniger Nachweis von Tumorzellen, aber kein Tumor nachweisbar)
Tis	Tumor noch auf die Schleimhaut begrenzt (carcinoma in situ)
T1	Tumordurchmesser < 3 cm / Hauptbronchus nicht befallen
T2	Tumordurchmesser > 3 cm / Ausbreitung in die Hilusregion / Einwachsen in die viscerale Pleura / Teil-Atelektase eines Lungenflügels / Hauptbronchusbefall 2 cm oder weiter von der Aufteilung in die Hauptbronchien entfernt
T3	Einwachsen in die Brustwand / das Zwerchfell / den Herzbeutel / die ans Mittelfell (Mediastinum) grenzende Pleura / Totalatelektase eines Lungenflügels / Hauptbronchusbefall im Bereich der ersten 2 cm ab der Aufteilung in die Hauptbronchien
T4	Einwachsen in das Mittelfell (Mediastinum) / das Herz / die großen Gefäße / die Luftröhre / die Speiseröhre / Nachweis von bösartigen Zellen im Pleuraerguß
	LYMPHKNOTEN
N0	Kein Lymphknotenbefall
N1	Befall von Lymphknoten entlang der Bronchien und/oder Hiluslymphknoten auf der betroffenen Seite (ipsilateral)
N2	Befall von Lymphknoten im Bereich des Mittelfells auf der betroffenen Seite (ipsilaterale mediastinale Lymphknoten)
N3	Befall von Lymphknoten im Bereich des Mittelfells auf der gegenüberliegenden Seite (kontralaterale mediastinale Lymphknoten) / Befall von Lymphknoten im Bereich bestimmter Halsmuskeln (Skalenus) und/oder oberhalb des Schlüsselbeines auf der betroffenen Seite (ipsilaterale supraklavikuläre Lymphknoten)
	METASTASEN
M0	Keine Fernmetastasen nachweisbar
M1	Fernmetastasen nachweisbar

STADIENEINTEILUNG DER NSCLC
Stadium	Tumor	Lymphknoten	Metastasen
Okkultes Karzinom	Tx	N0	M0
0	Tis	N0	M0
I  A I  B	T1 T2	N0 N0	M0 M0
II A II B	T1 T2 T3	N1 N1 N0	M0 M0 M0
III AIII B	T1 T2 T3 T3 Jedes T T4	N2 N2 N1 N2 N3 Jedes N	M0 M0 M0 M0 M0 M0
IV	Jedes T	Jedes N	M1

LIMITED DISEASE (LD)

Tumor begrenzt auf eine Thoraxhälfte mit oder ohne  Befall der gleichseitigen oder gegenüberliegenden mediastinalen Lymphknoten oder der gleichseitigen supraklavikulären Lymphknoten und mit oder ohne gleichseitigen Pleuraerguss unabhängig vom zytologischen Ergebnis.

EXTENSIVE DISEASE (ED)

Jede Tumorausbreitung über das Stadium „limited disease“ hinaus.

VERY LIMITED DISEASE (VLD)

Tumor von Lungengewebe oder visceraler Pleura umgeben, Teil-Atelektase, Befall von Lymphknoten entlang der Bronchien und/oder Hiluslymphknoten auf der betroffenen Seite (ipsilaterale hiläre oder bronchiale Lymphknoten), kleiner Pleuraerguss ohne bösartige Zellen.

LIMITED DISEASE (LD)

Einwachsen des Tumors in die Brustwand / das Zwerchfell /den Herzbeutel / die ans Mittelfell (Mediastinum) grenzende Pleura,Totalatelektase eines Lungenflügels,Befall von Lymphknoten im Bereich des Mittelfells auf der betroffenen und/oder gegenüberliegenden Seite (ipsilaterale oder kontralaterale mediastinale Lymphknoten) oder Befall von Lymphknoten im Bereich des Hilus auf der gegenüberliegenden Seite (kontralaterale hiläre Lymphknoten),kleiner Pleuraerguss ohne bösartige Zellen.

EXTENSIVE DISEASE I (ED I)

Einwachsen des Tumors in das Mittelfell (Mediastinum) / das Herz / die großen Gefäße / die Luftröhre / die Speiseröhre / die Wirbelsäule, Befall von Lymphknoten oberhalb des Schlüsselbeines auf der betroffenen und/oder der gegenüberliegenden Seite (ipsilaterale und/oder kontralaterale supraklavikuläre Lymphknoten), Pleuraerguss und/oder Perikarderguss mit Nachweis bösartiger Zellen, Stimmbandlähmung (Nervus Recurrens-Parese), Zwerchfelllähmung (Nervus Phrenicus-Parese), Obere Einflussstauung (Vena-Cava-Superior-Syndrom)

EXTENSIVE DISEASE II A (ED II A)

Fernmetastasen in einem Organ einschließlich Tumorbefall der gegenüberliegenden Lunge.

EXTENSIVE DISEASE II B (ED II B)

Fernmetastasen in mehr als einem Organ.

1. ein typisches Beschwerdebild aufweist und
2. die Therapie einem abgewandelten Behandlungsschema folgt (siehe auch Kapitel 14).

1. ein typisches Beschwerdebild aufweist und
2. die Therapie einem abgewandelten Behandlungsschema folgt.

1. präoperative (neoadjuvante) Bestrahlungstherapie mit Zielvolumendosen zwischen 20 und 65 Gy und anschließend Operation von Tumor, Brustwandanteilen und anderer befallener Strukturen soweit möglich. Die früher angewandte sogenannte Sandwich-Technik mit Vorbestrahlung, Operation und Nachbestrahlung bringt keinen Vorteil gegenüber alleiniger Vorbestrahlung.
2. Präoperativ Durchführung mehrerer Zyklen Chemotherapie sowie zeitgleich/nachfolgend Bestrahlungstherapie mit Zielvolumendosen zwischen 20 und 65 Gy und anschließender Operation von Tumor, Brustwandanteilen und anderer befallener Strukturen soweit möglich (siehe Kapitel 15).
3. Alleinige Bestrahlungstherapie mit Zielvolumendosen von mindestens 60 Gy.

1. Chirurgische Therapie
2. Bestrahlungstherapie
3. Chemotherapie

Je größer der Tumor wird und je länger er besteht, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung.
Trotzdem müssen vor einem operativen Eingriff umfangreiche Untersuchungen erfolgen, da leider bereits fast 2/3 aller Patienten zum Zeitpunkt der Feststellung der Krebserkrankung aufgrund von Tumorart (kleinzelliges Karzinom, siehe unten), ungünstiger Tumorlage bzw. ungünstiger lokaler Tumorausbreitung, Metastasen oder anderen Begleiterkrankungen nicht operabel sind.

Es gilt die Feststellung, dass eine gründliche Tumorabklärung und die überlegte Auswahl der geeignetsten Therapiemethode für den Patienten weit mehr Vorteile bietet als eine schnelle Operation. Dies gilt um so mehr, als dass die Lunge (beispielsweise im Gegensatz zu Hoden, Brust, Gebärmutter oder Galle) ein lebenswichtiges Organ darstellt.
Dass ein anfangs noch operables Bronchialkarzinom im Zeitraum der Voruntersuchungen so weit fortschreitet (durch Einwachsen in die Umgebungsstrukturen oder Metastasenbildung), dass keine Operation mehr möglich ist, ist im Falle einer Voruntersuchungszeit von einigen Tagen bis wenigen Wochen sehr unwahrscheinlich. Eine Verzögerung von mehreren Monaten ist aber aufgrund genau dieser Bedenken unbedingt zu vermeiden.

Ziel der Operation ist die vollständige Entfernung des Tumors und sämtlicher Lymphknoten im Lymphabflußgebiet des Tumors. Der Tumor wird mit einem Sicherheitsrandsaum von gesundem Gewebe entfernt. Üblicherweise orientiert sich die Operation an der vorgegebenen Untergliederung der Lunge. Am häufigsten wird die Entfernung eines Lungenlappens durchgeführt („Lobektomie„), dehnt sich der Tumor über 2 Lungenlappen aus, erfolgt die Entfernung beider („Bilobektomie„). Bei sehr großen oder an ungünstiger Stelle wachsenden Tumoren ist die Entfernung eines gesamten Lungenflügels notwendig („Pneumonektomie„). Ist der Tumor in angrenzende Organe eingewachsen (Zwerchfell, Thoraxwand, Rippen), so können diese Organanteile in einigen Fällen mitentfernt werden.
Kann auf Grund von Lungen-Vorerkrankungen nur weniger als ein Lungenlappen entfernt werden („Segmentresektion“ oder „atypische Klemmenresektion„), so sinkt auch die Heilungschance.
In seltenen Fällen kann durch aufwendige Operationstechniken wie die Manschettenresektion (Entfernung des tumorbefallenen Lungenlappens und Wiederannähen des nicht befallenen Lungenlappens an den Hauptbronchus) oder die Bifurkationsresektion (operative Rekonstruktion der Hauptkarina bei minimalem Tumorbefall von einer Seite) eine vollständige Tumorentfernung noch ermöglicht werden.

Der häufigste operative Zugangsweg ist die Schnittführung etwa 10 cm unterhalb der Achsel in Seitenlage („posterolaterale Thorakotomie„), da auf diese Weise die mediastinalen Lymphknoten am besten zu erreichen sind. Aber auch der Zugang von vorne mit Durchtrennung des Brustbeines („mediane Sternotomie„) ist möglich.

Kann mittels umfangreicher Vordiagnostik letztlich nicht geklärt werden, ob der Tumor im Ganzen entfernt werden kann (sogenannte „technische Operabilität„), so erfolgt immer ein Operationsversuch, um die Chance auf eine Heilung nicht zu versäumen.  In der Fachsprache spricht man in diesem Fall von einer „explorativen Thorakotomie„.
Bei einer Anzahl von Patienten stellt sich dann leider während der Operation heraus, dass eine komplette Tumorentfernung nicht mehr möglich ist.
In anderen Fällen erscheint zwar das Bronchialkarzinom operabel, es läßt sich aber nicht klären, ob es sich bei auffälligen Veränderungen anderer Organe um Metastasen oder gutartige Veränderungen handelt (sogenannte „prognostische Operabilität„).
In diesen Fällen erfolgt ebenfalls eine Operation des Tumors, um die Chance auf eine Heilung nicht zu versäumen. Die metastasenverdächtigen Veränderungen werden postoperativ regelmäßig kontrolliert. Sollten sie sich tatsächlich als Metastasen erweisen, besteht die Möglichkeit einer Chemotherapie.
Selten wird trotz fehlender Heilungsaussichten -beispielweise bei nicht beherrschbaren Lungenentzündungen oder Lungenblutungen- eine Operation durchgeführt (siehe auch Kapitel 14). Es darf aber nicht vergessen werden, dass es in diesen Fällen darum geht, das unmittelbare Versterben des Patienten an einer Tumorkomplikation zu verhindern. Die Gesamtlebenserwartung des Patienten verbessert sich hierdurch nicht.

Die Vollständigkeit der Tumorentfernung wird durch die R-Klassifikation bestimmt:

R0	Vollständige Entfernung ohne Resttumor
R1	Unvollständige Tumorentfernung. Kein sichtbarer Resttumor mehr, aber mikroskopisch (histologisch) noch Tumorgewebe bis zum Absetzungsrand
R2	Unvollständige Tumorentfernung. Sichtbarer Resttumor bzw. nicht entfernte Metastasen
Rx	Keine Angaben

Bei der Strahlentherapie werden energiereiche elektromagnetische Wellen mittels eines Linearbeschleunigers oder einer Tele-Kobald-Quelle von außen durch die Haut und das darunter liegende Gewebe in den Tumor eingestrahlt (sogenannte „perkutane Radiatio„), wodurch dieser abstirbt und zerfällt.
Die Hauptwirkung der Strahlen wird auf den Tumor selbst, in etwas geringerer Dosis auch den direkt umliegenden Bereich und das Lymphabflussgebiet konzentriert (sogenanntes „Zielvolumen„). Da die Strahlen auf ihrem Weg aber immer auch gesundes Gewebe durchdringen, werden verschiedene Techniken zur Verminderung des Bestrahlungsschadens des gesunden Gewebes angewendet.

Die Bestrahlung erfolgt verteilt auf viele Sitzungen mit kleinen Strahlendosen, damit sich das gesunde Gewebe immer wieder von der Strahleneinwirkung erholen kann. Der Tumor erholt sich dagegen kaum.
Durch eine computertomographisch gesteuerte und dadurch sehr exakte Bestrahlungsplanung (Einzeichnung der Bestrahlungsfelder) wird erreicht, dass möglichst wenig gesundes Gewebe im Bestrahlungsfeld liegt.
Mittels der sogenannten Mehrfeld-Technik wird  der Tumor wechselweise von verschiedenen Seiten bestrahlt (von vorne, seitlich und hinten), wodurch die Schädigungsdosis des durchstrahlten gesunden Gewebes geringer ausfällt.

Die Gesamtstrahlendosis („Zielvolumen-Dosis„) beträgt 55-70 Gray und wird in der Regel über 5-6 Wochen an jeweils 4-5 Tagen pro Woche verabreicht. Die Bestrahlung kann ambulant erfolgen.

Voraussetzungen für die Durchführung einer Strahlentherapie ist neben einem ausreichenden Allgemeinzustand ein genügendes Lungenvolumen (FEV1-Wert > 1-1,2 Liter) und eine hinreichende Anzahl weißer und roter Blutkörperchen sowie Blutplättchen (Leukozyten > 2000/µl, Thrombozyten > 100.000/µl).

Typische Bestrahlungs-Nebenwirkungen sind

• allgemeine Abgeschlagenheit,
• Strahlendermatitis (Hautrötung, regelmäßige Anwendung von Hautschutzpuder notwendig),
• Strahlenstomatitis und Strahlenösophagitis (Entzündungen von Mundschleimhaut und Speiseröhrenschleimhaut mit nachfolgenden Schluckbeschwerden) und
• Strahlenpneumonitis (strahlenbedingte Entzündung von gesundem Lungengewebe im Bestrahlungsfeld mit nachfolgender Fibrose).

Ob und in welchem Ausmaß diese Nebenwirkungen auftreten, ist individuell sehr verschieden. Bei gleichzeitiger Chemotherapie („simultane Radio-Chemotherapie“) sind die Nebenwirkungen aber immer deutlich schwerer ausgeprägt.

Durch eine alleinige Strahlentherapie kann eine Heilung erreicht werden („kurativer Therapie-Ansatz„), jedoch sind die Erfolgsaussichten insgesamt begrenzt (2-Jahres-Überlebensrate bei nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen etwa 20 %, Heilungsrate etwa 5 %).
Je größer der Tumor, desto geringer ist die Heilungschance. Ab einer Tumorgröße von etwa 200 cm² ist keine Heilung durch alleinige Strahlentherapie mehr möglich.
Nicht operable und durch Strahlentherapie auch nicht heilbare Tumoren können bestrahlt werden, um eine Lebensverlängerung und/oder eine Beschwerdebesserung zu erzielen („palliativer Therapieansatz„). Komplikationen wie obere Einflussstauung, tumorbedingter Verschluss von Bronchien (Atelektase), Bluthusten oder anhaltende Schmerzen sind die häufigsten Gründe für eine palliative Bestrahlung. Im Gegensatz zu symptomatischen Patienten, die einer Behandlung bedürfen, muss bei beschwerdenfreien Patienten sehr gut zwischen dem Gewinn an Lebenszeit und dem durch Nebenwirkungen verursachten Verlust an Lebensqualität abgewogen werden.

Bestrahlung von Metastasen

Neben dem Primärtumor in der Lunge können auch Metastasen in anderen Organe bestrahlt werden. Häufigste Bestrahlungsorte außerhalb des Brustkorbes sind das Gehirn und die Knochen.
Ziel der Bestrahlung ist immer die Verminderung von Beschwerden (Vermeidung/Besserung neurologischer Ausfallserscheinungen, Reduktion von Schmerzen, Stabilisierung von metastatisch bedingten Knochenbrüchen). Eine Lebensverlängerung oder gar eine Heilung ist durch die Bestrahlung von Metastasen nicht zu erreichen.
In der Regel werden Strahlendosen bis 40 Gray eingesetzt. Dosen über 40 Gray schädigen Gehirn und Rückenmark zu stark.

hyperfraktionierte Bestrahlung

In den letzten Jahren hat sich neben der konventionellen Bestrahlung (~2 Gray Einzeldosis einmal täglich verteilt auf 5-6 Wochen) eine beschleunigte und intensivierte Bestrahlung, die „hyperfraktionierte Radiatio„, etabliert (~1,2 Gray zweimal täglich über 20 Tage oder noch intensiver 1,5 Gray dreimal täglich über 12 Tage). Bei gleicher Gesamtstrahlendosis („Zielvolumen-Dosis“) ist dieses Verfahren biologisch aktiver und führt dementsprechend zu einer stärkeren Tumorzerstörung. Diese Art der Strahlentherapie bringt eine leicht Verbesserung von Überlebenszeiten (2-Jahres-Überlebensrate steigt von 20 % auf etwa 30 %) und eine Verminderung von Lokalrezidiven (Wiederauftreten des Tumors am Entstehungsort). Bedauerlicherweise ist diese Art der Bestrahlung nebenwirkungsreicher und verbessert die Rate an Fernmetastasen nicht.

Kleinraumbestrahlung

Eine weitere Bestrahlungsmethode stellt die Kleinraumbestrahlung („Brachytherapie“ oder „Afterloading„) dar.
Bei der Kleinraumbestrahlung wird 3-6 x innerhalb von einigen Tagen eine Strahlenquelle über ein Bronchoskop durch die Bronchien bis in den Tumorbereich vorgebracht und dann über einige Minuten bestrahlt.
Es wird in der Regel jedesmal eine Strahlendosis von 6 Gray (maximal 8-10 Gray) verabreicht.
Dieses Verfahren kommt zur Anwendung,

• wenn kleine Tumoren, die sich bronchoskopisch gut erreichen lassen, aus welchen Gründen auch immer nicht operiert werden können oder
• wenn (bei geeigneten Voraussetzungen) bereits eine perkutane Strahlentherapie durchgeführt worden ist und eine höhere Strahlendosis von Außen nicht mehr gegeben werden kann.

Heilungen selbst kleiner Tumoren sind durch dieses Verfahren extrem selten. Das Risiko von Lungenblutungen aus dem Tumor steigt deutlich an.

Das kleinzellige Bronchialkarzinom ist bei begrenztem Tumorstadium (limited disease) durch eine Chemotherapie in Kombination mit einer Bestrahlungstherapie heilbar.
Die Chemotherapie ermöglicht in Bezug auf das nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom keine Heilung, kann aber den Tumor verkleinern, nicht-nachweisbare Mikrometastasen beseitigen und tumorbedingte Beschwerden lindern.

Es hat sich gezeigt, dass in der Regel die Wirkung einer Einzelsubstanz (Monochemotherapie) der Wirkung von Substanzkombinationen (Polychemotherapie) unterlegen ist.

Chemotherapeutika können in Form von Tabletten, Injektionen und Infusionen verabreicht werden.
Sie greifen in den Zellstoffwechsel von Tumorzellen, in geringerem Ausmaß auch in den gesunder Zellen ein und verursachen so Wirkung und Nebenwirkung.
Alle Körperzellen durchlaufen einen bestimmten 4-phasigen Entwicklungszyklus, wenn sie sich durch Teilung vermehren. Nach dem Kompartmentmodell des Tumorwachstums besteht ein Tumor aus aktiven Wachstumszellen, ruhenden Zellen (die irgendwann wieder am Wachstum teilhaben), teilungsunfähigen Zellen und toten Zellen. Chemotherapeutika sind Zellgifte (Zytostatika), die unterschiedliche Phasen des Entwicklungszyklus eines Tumors hemmen und insbesondere an den aktiven Wachstumszellen des Tumors angreifen.
Chemotherapeutika wirken nach einer Kinetik 1. Ordnung. Das bedeutet, dass immer nur ein gewisser Prozentsatz der vorhandenen Tumorzellen abgetötet wird, so dass der ersten Therapie (sogenannter 1. Kurs) in regelmäßigem Abstand weitere Therapien folgen müssen (sogenannter Therapiezyklus, bestehend aus 4-6 Kursen), bis der Tumor im günstigsten Falle nicht mehr nachweisbar ist.
Seine Grenzen findet dieses Verfahren in der verabreichbaren Höchstdosis pro Therapie-Kurs, den Nebenwirkungen und der verabreichbaren Maximaldosis insgesamt.

Eine Chemotherapie kann nicht durchgeführt werden bei schlechtem Allgemeinzustand, schweren Begleiterkrankungen, aktuellem Infekt, unzureichender Anzahl weißer und roter Blutkörperchen sowie Blutplättchen (Leukozyten < 3500/µl, Hämoglobin < 10 g/dl, Thrombozyten < 100.000/µl) und fehlender Kooperation (z.B. Verwirrtheit).

Chemotherapie-Nebenwirkungen sind

• allgemeine Abgeschlagenheit,
• Übelkeit und Erbrechen (heutzutage auf Grund besserer Begleitmedikamente selten),
• Blutbildveränderungen [durch Absterben mehrerer Generationen von Leukozyten und Erythrozyten und Thrombozyten unter der Chemotherapie kommt es nach 10-14 Tagen zu Leukopenie (Infektgefahr), Anämie  und Thrombozytopenie (Blutungsneigung)]
• Stomatitis, Ösophagitis, Gastritis (mit nachfolgenden Schluckbeschwerden, Durchfall usw.),
• Haarausfall,
• neurologische Störungen (Nervenausfälle, strumpfförmiges Taubheitsgefühl = Polyneuropathie, Konzentrationsstörungen usw.)

Der Schweregrad der Nebenwirkungen ist abhängig von Medikament und individuellem Patient,  glücklicherweise sind schwerste Nebenwirkungen selten. Viele Nebenwirkungen bilden sich nach Chemotherapie zurück. Darüber hinaus existiert noch eine erhebliche Anzahl von Nebenwirkungen einzelner Medikamente, die an dieser Stelle nicht alle aufgeführt werden sollen.
Bei der Vielzahl heutzutage verfügbarer Chemotherapeutika haben sich einige als geeignet zur Behandlung des Bronchialkarzinoms erwiesen. Für jedes dieser Chemotherapeutika sind Höchstdosierungen (mg pro m² Körperoberfläche) und Nebenwirkungen bekannt.

Zur Verbesserung der Wirksamkeit und Verminderung der Nebenwirkungen werden immer neue Kombinationen insbesondere unter Berücksichtigung neuerer Substanzen getestet und ihr Erfolg, getrennt nach Gewebetypen, Tumorstadien usw. in Studien überprüft.
Einige aktuell geläufige Kombinationen werden nachfolgend, getrennt nach kleinzelligem und nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom aufgelistet. Eine vollständige Auflistung aller möglichen Schemata würde sicherlich mehr als 50 verschiedene Kombinationen umfassen.

Kleinzelliges Bronchialkarzinom:

A = Adriamycin                    P = Cisplatin        C = Carboplatin
C = Cyclophosphamid           E = Etoposid         E = Etoposid
O = Vincristin (Onkovin)

EPI  = Epirubicin                  A = Adriamycin
C     = Cyclophosphamid       C = Cyclophosphamid
O     = Vincristin (Onkovin)    E = Etoposid

Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom:

Aggressive Therapie-Schemata:

P = Cisplatin       C= Carboplatin      M = Mitomycin
V = Vinorelbin      V = Vinorelbin        I   = Ifosphamid

P = Cisplatin        P = Cisplatin
P = Paclitaxel      G = Gemcitabin

Gut verträgliche Therapien:

V = Vinorelbin-Monotherapie

G = Gemcitabin-Monotherapie

Im Falle von Tumorrezidiven nach vorheriger Tumorrückbildung unter Chemotherapie kann bei ausreichendem Zeitabstand (~ 6-12 Monate) die gleiche Chemotherapie nochmals versucht werden, häufiger wird das Therapieregime aber gewechselt.

Neben den 3 ausführlich dargestellten Therapie-Möglichkeiten bestehen weitere Methoden zur Bekämpfung des Bronchialkarzinoms und seiner Komplikationen.

Interventionelle Bronchologie

Die nachfolgenden Verfahren dienen überwiegend dem Offenhalten bzw. der Wiedereröffnung zentraler Atemwege und der Stillung von Tumorblutungen.
Sie werden alleine oder in Kombination mit den üblichen Therapieverfahren zur Verbesserung der Lebensqualität des Tumorpatienten eingesetzt.

Starre Bronchoskopie

Mittels starrer Bronchoskopie in Vollnarkose und der Anwendung größerer Biopsiezangen kann Tumorgewebe abgetragen und der Luftweg freigehalten werden.

Bougierung

Tumorbedingte Engstellen insbesondere der Luftröhre und der Hauptbronchien können mittels eines Dilatators erweitert werden.

Ballondilatation

Tumorblutungen können in einigen Fällen mittes eines bronchoskopisch eingebrachten und an der Blutungsstelle aufgepumpten Ballonkatheters zum Stillstand gebracht werden.

Laser-Bronchoskopie

Eine Sonderform der Bronchoskopie stellt die Laser-Bronchoskopie dar, bei der über den Arbeitskanal des Bronchoskopes eine Laserquelle an die Veränderungen herangebracht wird.
Je nach Art des Gerätes (Argon-Beamer, Neodym-YAG-Laser) und gewählter Leistungsstufe kann sowohl eine Koagulation (Verschorfung) von Oberflächen als auch eine Vaporisation (Verdampfung) ganzer Gewebeanteile durchgeführt werden. Im letztgenannten Fall ist eine starre Bronchoskopie in Vollnarkose erforderlich.

Stentimplantation

Durch das bronchoskopische Einbringen vorgefertigter Röhren (Stents) in die großen Atemwege (Luftröhre und Hauptbronchien) können Engstellen geschient und durch Tumorzerstörung entstandene Fisteln zwischen Speiseröhre und Tracheo-Bronchialsystem abgedichtet werden.
Anwendung finden aufdehnbare oder selbst-expandierende Metall-Stents sowie Plastik-Stents.

Photodynamische Therapie

Die „photodynamische Therapie“ hat als einzige der hier angeführten Methoden beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom in einem sehr frühen Tumorstadium (TisN0M0, T1N0M0) einen potentiell kurativen Ansatz. Derzeit kommt sie nur zum Einsatz, wenn keine chirurgische Therapie oder Strahlentherapie möglich ist.
Ein als Photosensibilisator dienendes intravenös injiziertes Hämatoporphyrinderivat reichert sich bevorzugt im Tumorgewebe an. Wird dann bronchoskopisch über eine kleine Lichtquelle Licht einer bestimmten Wellenlänge an den Tumor herangebracht, wird in den sensibilisierten Tumorzellen durch Freisetzung von Sauerstoffradikalen eine Zellschädigung ausgelöst. Dieser Effekt hat allerdings nur eine geringe Tiefenwirkung.

Pleurodese

Als „Pleurodese“ bezeichnet man die Verklebung beider Rippenfell-Blätter (viscerales und parietales Pleurablatt).
Diese Maßnahme hat keinen Einfluss auf das Gesamt-Überleben, sondern dient der Beseitigung der durch Pleurametastasen verursachten, anhaltende Pleuraergussbildung.
Zu diesem Zweck wird zunächst mittels Thorakoskopie oder mittels Anlage einer Thoraxdrainage das vorhandene Gewebswasser abgesaugt. Danach wird entweder Talkumpuder über das Thorakoskop im Brustraum verstäubt (Talkum-Poudrage, Erfolg 85-90%) oder Talkum über die Drainage instilliert (Flüssigtalkum-Pleurodese, Erfolg 70-80%).
Durch den so ausgelösten Entzündungsreiz kommt es zur Verdickung der Pleurablätter sowie zu Verklebungen, in deren Folge die Ergussbildung stoppt.
Neben Talkum, welches die beste und preiswerteste Substanz ist, können auch das Antibiotikum Tetracyclin sowie die Chemotherapeutika Mitoxanthron und Bleomycin verwendet werden.

Perikardiodese

Als „Perikardiodese“ bezeichnet man die Verklebung der beiden Blätter des Herzbeutels (Epikard und Perikard) nach vorheriger Anlage einer Herzbeuteldrainage.
Diese Maßnahme hat ebenfalls keinen Einfluss auf das Gesamt-Überleben, sondern dient der Beseitigung der durch Metastasen verursachten Herzbeutelergussbildung.
Im Unterschied zur Pleurodese verwendet man dazu in der Regel das Chemotherapeutikum Mitoxanthron.

Zur Unterstützung der übrigen Therapiemaßnahmen empfiehlt die deutsche Krebsgesellschaft:

• zur Sicherstellung eines ausreichend hohen Hämoglobingehalt im Blut (> 10 g/dl) die Gabe von blutbildendem Hormon (Erythropoetin)
• bei unzureichender Zufuhr mit der Nahrung die zusätzliche Gabe von Spurenelementen (Selen, Zink).

Die Gabe von Mistelpräparaten zur Stärkung des eigenen Immunsystems hat in der Tumortherapie keinen gesicherten Stellenwert. Sie hat keinen nachteiligen Effekt und wird daher bei fehlenden Therapiealternativen oftmals durchgeführt.

Limited Disease

Bei begrenzter Tumorausdehnung (limited disease) schließt sich der Chemotherapie immer eine konsolidierende Strahlentherapie des Primärtumors und des Mediastinums an.
Sollte sich unter dieser Therapie eine vollständige Rückbildung („CR = complete remission“) des Tumors zeigen, wird in der Regel eine prophylaktische Schädelbestrahlung durchgeführt. Mit dieser Schädelbestrahlung kann das Risiko eines Wiederauftreten des Tumors zuerst im Gehirn (cerebrales Tumorrezidiv) von 30 % auf 8 % gesenkt werden.
In den wenigen Fällen, in denen das kleinzellige Bronchialkarzinom in seinem frühesten Stadium erkannt wird (VLD = very limited disease nach der Marburger Klassifikation), kann über eine Lungenoperation die Heilungsrate nochmals verbessert werden. Chemotherapie und Bestrahlung entweder vorher, nachher oder gesplittet bleiben aber obligat.
In allen anderen Stadien ist die Operation aufgrund der frühzeitigen Metastasenbildung dieses Tumors und des guten Ansprechens auf Chemotherapie (und Bestrahlung) keine Therapie-Alternative.

Extensive Disease

Bei ausgedehntem Tumor (ED II A und ED II B nach der Marburger Klassifikation, extensive disease nach VALG) mit Nachweis von Fernmetastasen bleibt die Chemotherapie zunächst die einzige Therapie-Maßnahme.
Bei schlechtem Allgemeinzustand oder schlechter Therapieverträglichkeit ist aufgrund des geringen Gewinns an Lebenszeit auch ein Verzicht auf die Chemotherapie gerechtfertigt. Die weiteren Maßnahmen haben dann rein unterstützenden Charakter (Flüssigkeitsgabe, Schmerzlinderung, Blutkonservengabe, Infektbehandlung usw.). Eine Strahlentherapie wäre in diesem Tumorstadium allein der Behandlung von Komplikationen vorbehalten (siehe auch Therapieauswahl beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom).
Ausnahme ist ein Tumor entsprechend Stadium ED I nach der Marburger Klassifikation mit ausgedehntem Lokalwachstum ohne Nachweis von Fernmetastasen, der ebenfalls eine konsolidierende Strahlentherapie des Primärtumors und des Mediastinums und bei vollständiger Rückbildung eine zusätzliche Schädelbestrahlung erhält.

Stadium I A/B und II A/B

Bei den nicht-kleinzelligen Tumoren (Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom, Großzelliges Karzinom) stellt die Operation die Standardtherapie für lokal begrenzte Tumoren in denTumorstadien I und II (siehe Kapitel 11) dar. Sie bietet die größte Heilungschance.
Kann auf Grund von Lungen-Vorerkrankungen nur weniger als ein Lungenlappen entfernt werden („Segmentresektion“ oder „atypische Klemmenresektion„), so steigt das Risiko eines Wiederauftretens des Tumors an derselben Stelle (Lokalrezidiv) um den Faktor 3. Trotzdem bietet die Operation auch in diesem Fall gegenüber den anderen Therapieverfahren die besseren Heilungsaussichten.

Kann auf Grund von Begleiterkrankungen oder lungenfunktionellen Einschränkungen keine Operation durchgeführt werden, so besteht die Möglichkeit einer Bestrahlung.
Im Tumorstadium I und II (extrem selten auch im Tumorstadium III) kann durch einealleinige Strahlentherapie  eine Heilung erreicht werden („kurativer Therapie-Ansatz„). Die Erfolgsaussichten jedoch sind insgesamt begrenzt (2-Jahres-Überlebensrate bei nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen etwa 20 %, Heilungsrate etwa 5 %).
Eine Nachbestrahlung von Tumoren im Stadium I und II  (N0 oder N1) bringt einer großen Studie von 1998 zufolge ungünstigere Überlebensdaten und wird daher nicht mehr durchgeführt.
Der Nutzen einer Chemotherapie vor („neoadjuvant“) oder nach („adjuvant“) einer Operation ist nicht gesichert, so dass der Einsatz außerhalb von Studien nicht zu empfehlen ist.

Stadium III A/B

Bei Tumoren im Stadium III A bis T3N1-Ausdehnung ist eine primäre Operation möglich.
Stadium III A-Tumoren mit fortgeschrittenem  Lymphknotenbefall (N2-Lymphknoten)im Bereich des Mediastinums auf der betroffenen Seite (ipsilaterale mediastinale Lymphknoten) werden allenfalls dann operiert und anschließend nachbestrahlt, wenn nurein Lymphknoten in N2-Position befallen ist.
Bei Befall von mehr als einem Lymphknoten ist eine vollständige Tumorentfernung samt aller tumorbefallenen Lymphknoten nicht wahrscheinlich. Durch kombinierte Vorbehandlung mittels Bestrahlung und Chemotherapie und wird nun versucht, diese Tumoren soweit zu verkleinern, dass sie anschließend durch eine Operation doch noch vollständig entfernt werden können (siehe auch Kapitel 15).

Lokal weit fortgeschrittene Bronchialkarzinome im Tumorstadium III B sind nicht operabel. Ob sie durch Vorbehandlung operationsfähig gemacht werden können, wird derzeit im Rahmen von Studien erforscht, muß aber insgesamt bezweifelt werden.

Nicht operable Tumoren können bestrahlt werden, um eine Lebensverlängerung und/oder eine Beschwerdebesserung zu erzielen („palliativer Therapieansatz“). Eine Heilung durch die Strahlentherapie („kurativer Therapieansatz“) ist in diesem Stadium extrem selten.
Komplikationen wie obere Einflußstauung, tumorbedingter Verschluß von Bronchien (Atelektase), Bluthusten oder anhaltende Schmerzen sind die häufigsten Gründe für eine palliative Bestrahlung.
Ähnliches gilt für die Chemotherapie. Auch hier kann die Gabe geeigneter Chemotherapeutika (siehe Kapitel 13) zu Lebensverlängerung und/oder Beschwerdebesserung führen.
Die Kombination beider Verfahren zeigt das beste Überlebensergebnis bei nicht operablen Patienten, hat aber eine wesentlich erhöhte Nebenwirkungsrate. Ob die Verfahren gleichzeitig, nacheinander oder in Intervallen angewendet das beste Ergebnis bewirken, ist derzeit noch nicht geklärt.
Im Gegensatz zu symptomatischen Patienten, die einer Behandlung bedürfen, muß bei beschwerdenfreien Patienten sehr gut zwischen dem Gewinn an Lebenszeit und dem durch Nebenwirkungen verursachten Verlust an Lebensqualität abgewogen werden.

In einer nicht unerheblichen Anzahl von Fällen (~ 50%)  muß das vor der Operation vermutete Tumorstadium postoperativ bei der feingeweblichen Aufarbeitung des Resektats korrigiert werden. Das tatsächliche Tumorstadium ist dann zumeist ungünstiger.
Die Indikation zu einer („adjuvanten“) Bestrahlung nach Operation besteht bei nicht-vollständiger Tumorentfernung (R1- oder R2-Resektion), Nachweis von Lymphknotenbefall im Bereich des Mittelfells auf der gleichen und/oder gegenüberliegenden Seite (ipsilaterale und/oder kontralaterale mediastinale Lymphknoten, N2 und/oder N3) und/oder ausgedehntem Befall von Mediastinum und/oder Thoraxwand.
Verabreicht werden 50-60 Gray, die Bestrahlung beginnt in der Regel 4 (bis maximal 8) Wochen nach Operation.
Viele offene Fragen bestehen noch hinsichtlich des Stellenwertes einer („adjuvanten“)Chemotherapie nach Operation sowie hinsichtlich des Nutzens einer kombinierten Radio-Chemotherapie nach Operation. Die generelle Durchführung einer Chemotherapie oder kombinierten Radio-Chemotherapie kann postoperativ in diesem Tumorstadium derzeit nicht empfohlen werden.

Stadium IV

Finden sich neben dem primären Bronchialkarzinom bereits weitere Lungenmetastasen oder aber Fernmetastasen in anderen Organen (Tumorstadium IV), so werden weder der Primärtumor noch die (Lungen-) Metastasen operiert, da sich in vielen Untersuchungen herausgestellt hat, dass sich bei diesen Patienten die Lebenserwartung durch eine Operation im Vergleich zu einer nicht-operativen Behandlung nicht verbessert.
Einzig wenn die Metastase(n) im selben Lungenlappen wie der Ausgangstumor gelegen ist (sind), wird eine Operation angestrebt, da dann die Lebenserwartung deutlich höher und sogar eine Heilung möglich ist. Daher werden diese Tumoren seit 1997 nicht mehr als M1, sondern als T4 klassifiziert.
Abweichungen von dem beschriebenen Vorgehen ergeben sich gelegentlich in akuten Notfallsituationen, die den Arzt zum Handeln zwingen. So würde eine Tumorblutung, die mit anderen Maßnahmen nicht zum Stillstand gebracht werden kann, operiert werden, sofern der Patient operationsfähig ist und nach der Operation noch eine akzeptable Lebensqualität und Lebensdauer zu erwarten ist.

Die Therapie der Wahl besteht in einer („palliativen“) Chemotherapie, die gegenüber einem allein zuwartenden Verhalten („best supportive care„) abgewogen werden muß.
In etwa 50 % der Fälle kann mit einer Chemotherapie eine Lebensverlängerung (um einige Wochen bis Monate) und/oder eine Besserung der Lebensqualität erreicht werden. Angesichts der modernen Chemotherapeutika, die gegenüber früheren Therapie-Regimen weniger Nebenwirkungen aufweisen, wird heutzutage bei befriedigendem Allgemeinzustand des Patienten ein Therapieversuch empfohlen.

Eine Bestrahlung des Bronchialkarzinoms wird dagegen nur in Ausnahmefällen bei Tumorkomplikationen und sonst noch befriedigendem Allgemeinzustand durchgeführt.

Neben dem Primärtumor in der Lunge können auch Metastasen in anderen Organe bestrahlt werden. Häufigste Bestrahlungsorte außerhalb des Brustkorbes sind das Gehirn und die Knochen.
Ziel der Bestrahlung ist immer die Verminderung von Beschwerden (Vermeidung/Besserung neurologischer Ausfallserscheinungen, Reduktion von Schmerzen, Stabilisierung von metastatisch bedingten Knochenbrüchen). Eine Lebensverlängerung oder gar eine Heilung ist durch die Bestrahlung von Metastasen nicht zu erreichen.
Eine Sonderstellung nimmt das Vorliegen einer einzelnen Hirnmetastase bei sonstiger Metastasenfreiheit ein. Hier bringt die Operation mit anschließender Bestrahlung eine Lebensverlängerung.

Zeitgleiche Anwendung mehrerer Therapieverfahren

Nach Durchführung einer potenziell heilenden Therapie (zum Beispiel einer Tumorentfernung) wird eine zusätzliche  Therapie (zum Beispiel eine Chemo- oder eine Strahlentherapie) durchgeführt, um die Heilungschancen noch zu erhöhen.

Durchführung  von Therapiemaßnahmen (Chemotherapie und/oder  Strahlentherapie) mit dem Ziel, den Tumor soweit zu verkleinern, dass eine Operation möglich ist und damit die Heilungsaussichten zu verbessern (siehe auch Kapitel 15)

Therapie mit dem Ziel einer Heilung

Erneute intensive Therapie bei Tumorrezidiv mit dem Ziel einer Heilung

Therapie zur Verbesserung der Lebensqualität und Verminderung des Tumorleidens ohne die Möglichkeit einer Heilung.

• wiederkehrende Krankenhausaufenthalte über einen Zeitraum von etwa 5 Monaten
• zwei Mediastinoskopien in Narkose
• eine hohe Nebenwirkungs- und Komplikationsrate gegenüber.

Nicht jeder Patient im Tumorstadium III A kommt für diese Therapie in Frage. Die multimodale Therapie ist sowohl seelisch als auch körperlich sehr belastend, im Einzelfall müssen Vor- und Nachteile abgewogen werden. Insbesondere bei „jüngeren“ Patienten ohne Begleiterkrankungen ist sie zu erwägen.

Häufige Komplikationen bzw. Nebenwirkungen sind:

• allgemeine Abgeschlagenheit
• Übelkeit und Erbrechen
• Strahlendermatitis
• Strahlenstomatitis und Strahlenösophagitis
• Strahlenpneumonitis
• Knochenmarkschädigung mit schwerer Panzytopenie

Der größte Teil der Bronchialkarzinom-Forschung beschäftigt sich mit der Verbessung der bereits bestehenden Therapieverfahren, beispielweise der Austestung neuer Chemotherapie-Kombinationen, der Modifikation der Strahlentherapie oder der Kombination von beidem.
Immuntherapie oder Gentherapie sind derzeit noch experimentell und werden nur im Rahmen von Studien durchgeführt. Fortschritte, die einen baldigen Eingang dieser Therapiemethoden in die klinische Routine erwarten lassen, sind noch nicht zu sehen.

NICHT-KLEINZELLIGE BRONCHIALKARZINOME
Tumor-Stadium	TNM-Klassifikation	5-Jahres-Überlebensrate
I A	T1 N0 M0	~ 65 %
I B	T2 N0 M0	~ 45 %
II A	T1 N1 M0	~ 40 %
II B	T2 N1 M0 T3 N0 M0	~ 30 %
III A	T3 N1 M0 T1-3 N2 M0	~ 15 %
III B	T1-4 N3 M0 T4 N1-3 M0	~ 5 %
IV	T1-4 N1-3 M1	~ 1 %

KLEINZELLIGE BRONCHIALKARZINOME
Tumor-Stadium	Mittlere Überlebenszeit	2-Jahres-Überlebensrate
VLD	~ 17 Monate	~ 30 %
LD	~ 12 Monate	~ 20 %
ED I	~ 11 Monate	~ 11 %
ED II A	~ 9 Monate	~ 4 %
ED II B	~ 6 Monate	~ 1 %

  

• bei präoperativ nicht feststellbarem Gewebetyp zunächst operiert und anschließend kombiniert chemo- und strahlentherapiert werden oder
• unter kombinierter Chemotherapie und Bestrahlungstherapie in die Vollremission kommen (kein nachweisbarer Resttumor) und anschließend in üblicher Weise operiert werden.

Kleinzellige Bronchialkarzinome im Stadium „extensive disease“ können nicht geheilt werden, das Erreichen eines Langzeitüberlebens stellt eine extreme Rarität dar.

1. Der Ausgangstumor (Primärtumor) ist vollständig entfernt oder zerstört worden.
2. Es liegen keine weiteren Metastasen in anderen Organen vor.
3. Die Metastase(n) sitzt (sitzen) an Stellen, die gut operiert werden können (nicht im Bereich der Hili).
4. Der Patient ist von Seiten seiner Lungenfunktion und seines Herz-Kreislaufzustandes operabel.
5. Es bestehen keine anderen Therapiealternativen (ist ein Tumor beispielsweise gut durch Chemo- oder Hormontherapie behandelbar, so würde man zunächst diese Therapieform versuchen).

Das Pleuramesotheliom ist ein bösartiger bindegewebiger („mesenchymaler“) Tumor, der nicht direkt aus Lungen- oder Bronchialgewebe, sondern aus Zellen des Rippenfells entsteht.
Er unterscheidet sich vom Lungenkrebs (dem Bronchialkarzinom) durch

1. eine unterschiedliche Erkrankungsentstehung
2. ein unterschiedliches Wachstumsverhalten
3. eine unterschiedliche Lebenserwartung
4. eine unterschiedliche Therapie.

Deutlich größer als beim Bronchialkarzinom ist der Einfluss von Asbest. Der überwiegende Anteil von Pleuramesotheliomen ist auf die schädigende Einwirkung von Asbestfasern zurückzuführen. Daher gilt es als Signaltumor für Asbestkontakt, selbst wenn die Quelle der Asbestexposition unklar bleibt.
Der Tumor entwickelt sich sehr spät, oft erst 30-40 Jahre nach der Asbestexposition.
Auf Grund dieser langen Latenzzeit ist mit einer kontinuierlichen Zunahme der  Pleuramesotheliome bis etwa zum Jahr 2015 zu rechnen, da noch bis etwa 1980 steigende Mengen von Asbest in den entsprechenden Berufszweigen verwendet wurden.
Strahlung und genetische Faktoren sind selten Auslöser der Erkrankung, Rauchen spielt vermutlich keine Rolle.

Die Symptome eines Pleuramesothelioms sind vergleichbar mit denen eines Bronchialkarzinoms, am häufigsten sind Schmerzen im Brustwandbereich und Luftnotdurch einen begleitenden Rippenfellerguss.

Im Rahmen der Diagnostik kommen ebenfalls die gleichen Methoden zur Anwendung wie beim Bronchialkarzinom, die entscheidende diagnostische Methode zur Sicherung des Gewebetyps ist aber nicht die Bronchoskopie, sondern die Rippenfellpunktion mit Biopsieentnahme bzw. die Rippenfell-Spiegelung (Thorakoskopie) mit Biopsieentnahme.

Hinsichtlich des Gewebetyps unterscheidet man

1. epitheliale Pleuramesotheliome
2. sarkomatöse Pleuramesotheliome
3. gemischförmige Pleuramesotheliome

Epitheliale Pleuramesotheliome haben eine günstigere Prognose.

Pleuramesotheliome wachsen oftmals flächig entlang des Rippenfells und greifen auf das Mediastinum, das Zwerchfell und die Brustwand über. Fernmetastasen sind dagegen selten.

Auch das Pleuramesotheliom wird gemäß TNM-Stadium nach UICC eingeteilt:

	TNM-KLASSIFIKATION
	TUMOR
T1	Tumor begrenzt auf das gleichseitige Rippenfell (ipsilaterale parietale und/oder viscerale) Pleura
T2	Einwachsen des Tumors in die Brustwandfaszie / das Zwerchfell /den Herzbeutel / die gleichseitige Lunge
T3	Einwachsen des Tumors in die gleichseitige Brustwandmuskulatur / die Rippen / das Mediastinum
T4	Einwachsen des Tumors in das gegenseitige Rippenfell / die gegenseitige Lunge / das Bauchfell Bauchorgane / Halsstrukturen
	LYMPHKNOTEN
N0	kein Lymphknotenbefall
N1	Befall von Lymphknoten entlang der Bronchien und/oder Hiluslymphknoten auf der betroffenen Seite (ipsilateral)
N2	Befall von Lymphknoten im Bereich des Mittelfells auf der betroffenen Seite (ipsilaterale mediastinale Lymphknoten)
N3	Befall von Lymphknoten im Bereich des Mittelfells oder des Hilus auf der gegenüberliegenden Seite (kontralaterale mediastinale / hiläre Lymphknoten) / Befall von Lymphknoten oberhalb des Schlüsselbeines (supraklavikuläre Lymphknoten)
	METASTASEN
M0	Keine Fernmetastasen nachweisbar
M1	Fernmetastasen nachweisbar

Ausgehend von der angeführten TNM-Klassifikation findet dann die Zuordnung zu den einzelnen Tumorstadien wie folgt statt:

STADIENEINTEILUNG
Stadium	Tumor	Lymphknoten	Metastasen
I	T1 T2	N0	M0
II	T1 T2	N1 N1	M0 M0
III	T1 T2 T3	N2 N2 N1	M0 M0 M0
IV	T4 Jedes T Jedes T	Jedes N N3 Jedes N	M0 M0 M1

Ebenfalls geläufig ist die Stadieneinteilung nach Butchart, die hier nicht explizit aufgeführt wird.

Die Therapie besteht nach Möglichkeit in einer Operation, der sogenannten radikalen Pleuro-Pneumonektomie. Auf Grund des Umfanges dieses Eingriffs (Entfernung von einem Lungenflügel samt umgebendem Rippenfell und gleichseitigen mediastinalen Lymphknoten sowie oftmals noch Anteilen der Brustwand, der Rippen, des Zwerchfells und des Herzbeutels), dem erheblichen Komplikationsrisiko und der trotzdem noch hohen Rezidivrate wird er nur selten durchgeführt.
Als Operationsvoraussetzungen sind heutzutage weitgehend anerkannt:

1. Epitheloider Gewebetyp
2. Patient unter 50 Jahren
3. Kein Tumorbefall der mediastinalen Lymphknoten.

Diagnostisch wird vor einer Operation neben den auch beim Bronchialkarzinom üblichen Staging-Untersuchungen (siehe Kapitel 10) eine Thorakoskopie und eine Laparoskopie gefordert.
Die in den letzten Jahren in einigen Zentren nach der Operation zusätzlich verabreichte photodynamische Therapie der Rest-Thoraxhöhle (siehe auch Kapitel 13) hat eine hohe Sterblichkeitsrate (insbesondere Infekte und Herzinfarkte) und wird noch nicht routinemäßig eingesetzt.
Eine Bestrahlungstherapie ist angesichts der oft breiten Tumorausdehnung schwierig und ohne gesicherten Einfluss auf die Gesamtlebenszeit. Gelegentlich wird sie trotzdem zur Schmerzbekämpfung und auch adjuvant nach Pleuro-Pneumonektomie durchgeführt.
Auch die Ergebnisse der Chemotherapie (Kombinationen Cisplatin/Doxorubicin, Doxorubicin/Ifosphamid und einige mehr) sowie der Immuntherapie (Interferon gamma) sind enttäuschend.
Letztendlich bleibt es daher oft allein bei unterstützenden Maßnahmen wie Schmerzstillung und Entlastung und Verklebung von begleitenden Rippenfellergüssen (Pleurodese).

Die Prognose der Pleuramesotheliome ist mit und ohne Therapie schlecht, auch eine radikale Operation verlängert die Überlebenszeit durchschnittlich nur um einige Monate.
Die mittlere Überlebenszeit beträgt je nach Tumorstadium etwa 5 – 18 Monate, ein Langzeitüberleben kommt insbesondere beim epitheloiden Typ gelegentlich vor, eine Heilung ist extrem selten.

Ungefähr 4 % aller Lungentumoren sind Karzinoide. Das Karzinoid ist wie das Bronchialkarzinom ein lungeneigener Tumor, der aber von einer speziellen Zelle, der neuroendokrinen Kulschitzky-Zelle des Bronchialepithels, ausgeht.
Die Symptome eines Bronchuskarzinoids sind vergleichbar mit denen eines Bronchialkarzinoms.

Im Rahmen der Diagnostik kommen ebenfalls die gleichen Methoden zur Anwendung wie bei einem Bronchialkarzinom.
Bronchoskopisch imponiert des Karzinoid typischerweise als rötlicher, kugeliger, polypenartiger und bei Berührung stark blutender Tumor. Es wächst häufiger (~ in 80%) als die übrigen Lungentumoren direkt in den großen Bronchien. Die sichere Abgrenzung von anderen Lungentumoren ist aber auch in diesem Fall nur mittels Gewebeentnahme möglich.
Darüber hinaus werden die üblichen Staging-Untersuchungen eingesetzt, einschließlich der Untersuchung anderer Organe und der Herz-Kreislauf-Lungen-Funktionsdiagnostik.

Karzinoide sind in ihrem Wachstumsverhalten unterschiedlich aggressiv (von fast gutartig bis extrem bösartig). Sie metastasieren nicht selten in angrenzende Lymphknoten. Fernmetastasen in anderen Organen kommen aber seltener vor als beim Bronchialkarzinom.

Die Therapie besteht wie beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom nach Möglichkeit in einer Operation entsprechend den vorgegebenen anatomischen Unterteilungen (Lobektomie, Bilobektomie usw., siehe Kapitel 11).
Auf eine Bestrahlungstherapie spricht das Karzinoid in der Regel wenig an. Auch die Ergebnisse der Chemotherapie sowie der Immuntherapie (Interferon gamma) sind schlecht.

Nach radikaler Entfernung ist die Prognose gut. Die 5-Jahres-Überlebens-Rate beträgt etwa 80 % und liegt damit deutlich höher als die von Bronchialkarzinomen.
Selbst bei metastasierendem Bronchuskarzinoid liegt die 5-Jahres-Überlebens-Rate noch bei etwa 20 %.

Sarkome sind Tumoren, die vom Weichteilgewebe (Mesenchym) ihren Ausgang nehmen. Innerhalb der Lunge können Bindegewebszellen, Knorpelzellen oder glatte Muskelzellen entarten.
Beschwerdebild und diagnostische Maßnahmen sind vergleichbar dem Bronchialkarzinom.
Die Operation ist die Therapie der Wahl. Nicht-operable Sarkome werden mit Bestrahlungstherapie und/oder Chemotherapie behandelt.
Die  Prognose ist schlecht. Die 5-Jahres-Überlebens-Rate beträgt insgesamt nur 5 – 25 %.

1. Bronchialadenome (gutartiger Drüsentumor)
2. Chondrome (Knorpel-Geschwulst)
3. Osteome (Knochen-Geschwulst)
4. Fibrome (Bindegewebs-Geschwulst)
5. Lipome (Fettgewebs -Geschwulst)
6. Tuberkulome (oft verkalktes Narbengewebe nach abgeheilter Lungentuberkulose)

Bis auf Tuberkulome kommen die genannten gutartigen Lungentumoren selten vor.

1. Lungenkrebs in Verbindung mit Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder mit durch Asbeststaub verursachter Erkrankung der Pleura oder bei Nachweis einer kumulativen Asbestfaserstaubdosis am Arbeitsplatz von mindestens 25 Faserjahren (25 x  106  [Fasern pro m³] x Jahre) nach Nr. 4104 der BeKV.
2. Bösartige Neubildung der Atemwege und der Lungen durch Nickel und seine Verbindungennach Nr. 4109 der BeKV
3. Bösartige Neubildung der Atemwege und der Lungen durch Kokereirohgase nach Nr. 4110der BeKV
   
   Bei anderen Schadstoffen ist das Bronchialkarzinom nur eine von mehreren möglichen Erkrankungen, die durch diesen Schadstoff verursacht werden. Dazu zählen:
4. Erkrankungen durch Arsen nach Nr. 1108 der BeKV
5. Erkrankungen durch Chrom nach Nr. 1103 der BeKV
6. Erkrankungen durch ionisierende Strahlen nach Nr. 2402 der BeKVZu den oben erwähnten Stoffen, die noch nicht in die Liste der Berufskrankheitenverordnung aufgenommen wurden, aber nach neuen arbeitsmedizinischen Erkenntnissen ebenfalls diese Voraussetzungen erfüllen, zählen:
7. Polycyclische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK) bei
   Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis von mindestens 100 Benzo[a]pyren-Jahren [(µg/m³) x Jahre] als „Wie-BK“ gemäß § 9 Abs. 2 SGB VII (§ 551 Abs. 2 RVO)Anerkannt wird außerdem:
8. Durch Asbest verursachtes Mesotheliom des Rippenfells und des Bauchfells nach Nr. 4105der BeKV
   Das Mesotheliom wird bei beruflichem Asbestkontakt auch ohne Nachweis von Faserjahren als Berufserkrankung anerkannt.

Üblicherweise schließt sich an jede Therapie eine Tumornachsorge-Behandlung in zunächst 3-monatigen, dann 6-monatigen und später jährlichen Abständen an. Nach 5 Jahren ohne Tumorrezidiv gilt ein Patient als geheilt.
Der Umfang der Tumornachsorge-Diagnostik (CT-Thorax, Bronchoskopie, Knochenszintigraphie usw.) ist abhängig vom initialen Tumorstadium sowie vom aktuellen Beschwerdebild des Patienten.