12. Welche Behandlungsmöglichkeiten bestehen bei Lungenkrebs ?

1. Chirurgische Therapie
2. Bestrahlungstherapie
3. Chemotherapie

Je größer der Tumor wird und je länger er besteht, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung.
Trotzdem müssen vor einem operativen Eingriff umfangreiche Untersuchungen erfolgen, da leider bereits fast 2/3 aller Patienten zum Zeitpunkt der Feststellung der Krebserkrankung aufgrund von Tumorart (kleinzelliges Karzinom, siehe unten), ungünstiger Tumorlage bzw. ungünstiger lokaler Tumorausbreitung, Metastasen oder anderen Begleiterkrankungen nicht operabel sind.

Es gilt die Feststellung, dass eine gründliche Tumorabklärung und die überlegte Auswahl der geeignetsten Therapiemethode für den Patienten weit mehr Vorteile bietet als eine schnelle Operation. Dies gilt um so mehr, als dass die Lunge (beispielsweise im Gegensatz zu Hoden, Brust, Gebärmutter oder Galle) ein lebenswichtiges Organ darstellt.
Dass ein anfangs noch operables Bronchialkarzinom im Zeitraum der Voruntersuchungen so weit fortschreitet (durch Einwachsen in die Umgebungsstrukturen oder Metastasenbildung), dass keine Operation mehr möglich ist, ist im Falle einer Voruntersuchungszeit von einigen Tagen bis wenigen Wochen sehr unwahrscheinlich. Eine Verzögerung von mehreren Monaten ist aber aufgrund genau dieser Bedenken unbedingt zu vermeiden.

Ziel der Operation ist die vollständige Entfernung des Tumors und sämtlicher Lymphknoten im Lymphabflußgebiet des Tumors. Der Tumor wird mit einem Sicherheitsrandsaum von gesundem Gewebe entfernt. Üblicherweise orientiert sich die Operation an der vorgegebenen Untergliederung der Lunge. Am häufigsten wird die Entfernung eines Lungenlappens durchgeführt („Lobektomie„), dehnt sich der Tumor über 2 Lungenlappen aus, erfolgt die Entfernung beider („Bilobektomie„). Bei sehr großen oder an ungünstiger Stelle wachsenden Tumoren ist die Entfernung eines gesamten Lungenflügels notwendig („Pneumonektomie„). Ist der Tumor in angrenzende Organe eingewachsen (Zwerchfell, Thoraxwand, Rippen), so können diese Organanteile in einigen Fällen mitentfernt werden.
Kann auf Grund von Lungen-Vorerkrankungen nur weniger als ein Lungenlappen entfernt werden („Segmentresektion“ oder „atypische Klemmenresektion„), so sinkt auch die Heilungschance.
In seltenen Fällen kann durch aufwendige Operationstechniken wie die Manschettenresektion (Entfernung des tumorbefallenen Lungenlappens und Wiederannähen des nicht befallenen Lungenlappens an den Hauptbronchus) oder die Bifurkationsresektion (operative Rekonstruktion der Hauptkarina bei minimalem Tumorbefall von einer Seite) eine vollständige Tumorentfernung noch ermöglicht werden.

Der häufigste operative Zugangsweg ist die Schnittführung etwa 10 cm unterhalb der Achsel in Seitenlage („posterolaterale Thorakotomie„), da auf diese Weise die mediastinalen Lymphknoten am besten zu erreichen sind. Aber auch der Zugang von vorne mit Durchtrennung des Brustbeines („mediane Sternotomie„) ist möglich.

Kann mittels umfangreicher Vordiagnostik letztlich nicht geklärt werden, ob der Tumor im Ganzen entfernt werden kann (sogenannte „technische Operabilität„), so erfolgt immer ein Operationsversuch, um die Chance auf eine Heilung nicht zu versäumen.  In der Fachsprache spricht man in diesem Fall von einer „explorativen Thorakotomie„.
Bei einer Anzahl von Patienten stellt sich dann leider während der Operation heraus, dass eine komplette Tumorentfernung nicht mehr möglich ist.
In anderen Fällen erscheint zwar das Bronchialkarzinom operabel, es läßt sich aber nicht klären, ob es sich bei auffälligen Veränderungen anderer Organe um Metastasen oder gutartige Veränderungen handelt (sogenannte „prognostische Operabilität„).
In diesen Fällen erfolgt ebenfalls eine Operation des Tumors, um die Chance auf eine Heilung nicht zu versäumen. Die metastasenverdächtigen Veränderungen werden postoperativ regelmäßig kontrolliert. Sollten sie sich tatsächlich als Metastasen erweisen, besteht die Möglichkeit einer Chemotherapie.
Selten wird trotz fehlender Heilungsaussichten -beispielweise bei nicht beherrschbaren Lungenentzündungen oder Lungenblutungen- eine Operation durchgeführt (siehe auch Kapitel 14). Es darf aber nicht vergessen werden, dass es in diesen Fällen darum geht, das unmittelbare Versterben des Patienten an einer Tumorkomplikation zu verhindern. Die Gesamtlebenserwartung des Patienten verbessert sich hierdurch nicht.

Die Vollständigkeit der Tumorentfernung wird durch die R-Klassifikation bestimmt:

R0	Vollständige Entfernung ohne Resttumor
R1	Unvollständige Tumorentfernung. Kein sichtbarer Resttumor mehr, aber mikroskopisch (histologisch) noch Tumorgewebe bis zum Absetzungsrand
R2	Unvollständige Tumorentfernung. Sichtbarer Resttumor bzw. nicht entfernte Metastasen
Rx	Keine Angaben

Bei der Strahlentherapie werden energiereiche elektromagnetische Wellen mittels eines Linearbeschleunigers oder einer Tele-Kobald-Quelle von außen durch die Haut und das darunter liegende Gewebe in den Tumor eingestrahlt (sogenannte „perkutane Radiatio„), wodurch dieser abstirbt und zerfällt.
Die Hauptwirkung der Strahlen wird auf den Tumor selbst, in etwas geringerer Dosis auch den direkt umliegenden Bereich und das Lymphabflussgebiet konzentriert (sogenanntes „Zielvolumen„). Da die Strahlen auf ihrem Weg aber immer auch gesundes Gewebe durchdringen, werden verschiedene Techniken zur Verminderung des Bestrahlungsschadens des gesunden Gewebes angewendet.

Die Bestrahlung erfolgt verteilt auf viele Sitzungen mit kleinen Strahlendosen, damit sich das gesunde Gewebe immer wieder von der Strahleneinwirkung erholen kann. Der Tumor erholt sich dagegen kaum.
Durch eine computertomographisch gesteuerte und dadurch sehr exakte Bestrahlungsplanung (Einzeichnung der Bestrahlungsfelder) wird erreicht, dass möglichst wenig gesundes Gewebe im Bestrahlungsfeld liegt.
Mittels der sogenannten Mehrfeld-Technik wird  der Tumor wechselweise von verschiedenen Seiten bestrahlt (von vorne, seitlich und hinten), wodurch die Schädigungsdosis des durchstrahlten gesunden Gewebes geringer ausfällt.

Die Gesamtstrahlendosis („Zielvolumen-Dosis„) beträgt 55-70 Gray und wird in der Regel über 5-6 Wochen an jeweils 4-5 Tagen pro Woche verabreicht. Die Bestrahlung kann ambulant erfolgen.

Voraussetzungen für die Durchführung einer Strahlentherapie ist neben einem ausreichenden Allgemeinzustand ein genügendes Lungenvolumen (FEV1-Wert > 1-1,2 Liter) und eine hinreichende Anzahl weißer und roter Blutkörperchen sowie Blutplättchen (Leukozyten > 2000/µl, Thrombozyten > 100.000/µl).

Typische Bestrahlungs-Nebenwirkungen sind

• allgemeine Abgeschlagenheit,
• Strahlendermatitis (Hautrötung, regelmäßige Anwendung von Hautschutzpuder notwendig),
• Strahlenstomatitis und Strahlenösophagitis (Entzündungen von Mundschleimhaut und Speiseröhrenschleimhaut mit nachfolgenden Schluckbeschwerden) und
• Strahlenpneumonitis (strahlenbedingte Entzündung von gesundem Lungengewebe im Bestrahlungsfeld mit nachfolgender Fibrose).

Ob und in welchem Ausmaß diese Nebenwirkungen auftreten, ist individuell sehr verschieden. Bei gleichzeitiger Chemotherapie („simultane Radio-Chemotherapie“) sind die Nebenwirkungen aber immer deutlich schwerer ausgeprägt.

Durch eine alleinige Strahlentherapie kann eine Heilung erreicht werden („kurativer Therapie-Ansatz„), jedoch sind die Erfolgsaussichten insgesamt begrenzt (2-Jahres-Überlebensrate bei nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen etwa 20 %, Heilungsrate etwa 5 %).
Je größer der Tumor, desto geringer ist die Heilungschance. Ab einer Tumorgröße von etwa 200 cm² ist keine Heilung durch alleinige Strahlentherapie mehr möglich.
Nicht operable und durch Strahlentherapie auch nicht heilbare Tumoren können bestrahlt werden, um eine Lebensverlängerung und/oder eine Beschwerdebesserung zu erzielen („palliativer Therapieansatz„). Komplikationen wie obere Einflussstauung, tumorbedingter Verschluss von Bronchien (Atelektase), Bluthusten oder anhaltende Schmerzen sind die häufigsten Gründe für eine palliative Bestrahlung. Im Gegensatz zu symptomatischen Patienten, die einer Behandlung bedürfen, muss bei beschwerdenfreien Patienten sehr gut zwischen dem Gewinn an Lebenszeit und dem durch Nebenwirkungen verursachten Verlust an Lebensqualität abgewogen werden.

Bestrahlung von Metastasen

Neben dem Primärtumor in der Lunge können auch Metastasen in anderen Organe bestrahlt werden. Häufigste Bestrahlungsorte außerhalb des Brustkorbes sind das Gehirn und die Knochen.
Ziel der Bestrahlung ist immer die Verminderung von Beschwerden (Vermeidung/Besserung neurologischer Ausfallserscheinungen, Reduktion von Schmerzen, Stabilisierung von metastatisch bedingten Knochenbrüchen). Eine Lebensverlängerung oder gar eine Heilung ist durch die Bestrahlung von Metastasen nicht zu erreichen.
In der Regel werden Strahlendosen bis 40 Gray eingesetzt. Dosen über 40 Gray schädigen Gehirn und Rückenmark zu stark.

hyperfraktionierte Bestrahlung

In den letzten Jahren hat sich neben der konventionellen Bestrahlung (~2 Gray Einzeldosis einmal täglich verteilt auf 5-6 Wochen) eine beschleunigte und intensivierte Bestrahlung, die „hyperfraktionierte Radiatio„, etabliert (~1,2 Gray zweimal täglich über 20 Tage oder noch intensiver 1,5 Gray dreimal täglich über 12 Tage). Bei gleicher Gesamtstrahlendosis („Zielvolumen-Dosis“) ist dieses Verfahren biologisch aktiver und führt dementsprechend zu einer stärkeren Tumorzerstörung. Diese Art der Strahlentherapie bringt eine leicht Verbesserung von Überlebenszeiten (2-Jahres-Überlebensrate steigt von 20 % auf etwa 30 %) und eine Verminderung von Lokalrezidiven (Wiederauftreten des Tumors am Entstehungsort). Bedauerlicherweise ist diese Art der Bestrahlung nebenwirkungsreicher und verbessert die Rate an Fernmetastasen nicht.

Kleinraumbestrahlung

Eine weitere Bestrahlungsmethode stellt die Kleinraumbestrahlung („Brachytherapie“ oder „Afterloading„) dar.
Bei der Kleinraumbestrahlung wird 3-6 x innerhalb von einigen Tagen eine Strahlenquelle über ein Bronchoskop durch die Bronchien bis in den Tumorbereich vorgebracht und dann über einige Minuten bestrahlt.
Es wird in der Regel jedesmal eine Strahlendosis von 6 Gray (maximal 8-10 Gray) verabreicht.
Dieses Verfahren kommt zur Anwendung,

• wenn kleine Tumoren, die sich bronchoskopisch gut erreichen lassen, aus welchen Gründen auch immer nicht operiert werden können oder
• wenn (bei geeigneten Voraussetzungen) bereits eine perkutane Strahlentherapie durchgeführt worden ist und eine höhere Strahlendosis von Außen nicht mehr gegeben werden kann.

Heilungen selbst kleiner Tumoren sind durch dieses Verfahren extrem selten. Das Risiko von Lungenblutungen aus dem Tumor steigt deutlich an.

Das kleinzellige Bronchialkarzinom ist bei begrenztem Tumorstadium (limited disease) durch eine Chemotherapie in Kombination mit einer Bestrahlungstherapie heilbar.
Die Chemotherapie ermöglicht in Bezug auf das nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom keine Heilung, kann aber den Tumor verkleinern, nicht-nachweisbare Mikrometastasen beseitigen und tumorbedingte Beschwerden lindern.

Es hat sich gezeigt, dass in der Regel die Wirkung einer Einzelsubstanz (Monochemotherapie) der Wirkung von Substanzkombinationen (Polychemotherapie) unterlegen ist.

Chemotherapeutika können in Form von Tabletten, Injektionen und Infusionen verabreicht werden.
Sie greifen in den Zellstoffwechsel von Tumorzellen, in geringerem Ausmaß auch in den gesunder Zellen ein und verursachen so Wirkung und Nebenwirkung.
Alle Körperzellen durchlaufen einen bestimmten 4-phasigen Entwicklungszyklus, wenn sie sich durch Teilung vermehren. Nach dem Kompartmentmodell des Tumorwachstums besteht ein Tumor aus aktiven Wachstumszellen, ruhenden Zellen (die irgendwann wieder am Wachstum teilhaben), teilungsunfähigen Zellen und toten Zellen. Chemotherapeutika sind Zellgifte (Zytostatika), die unterschiedliche Phasen des Entwicklungszyklus eines Tumors hemmen und insbesondere an den aktiven Wachstumszellen des Tumors angreifen.
Chemotherapeutika wirken nach einer Kinetik 1. Ordnung. Das bedeutet, dass immer nur ein gewisser Prozentsatz der vorhandenen Tumorzellen abgetötet wird, so dass der ersten Therapie (sogenannter 1. Kurs) in regelmäßigem Abstand weitere Therapien folgen müssen (sogenannter Therapiezyklus, bestehend aus 4-6 Kursen), bis der Tumor im günstigsten Falle nicht mehr nachweisbar ist.
Seine Grenzen findet dieses Verfahren in der verabreichbaren Höchstdosis pro Therapie-Kurs, den Nebenwirkungen und der verabreichbaren Maximaldosis insgesamt.

Eine Chemotherapie kann nicht durchgeführt werden bei schlechtem Allgemeinzustand, schweren Begleiterkrankungen, aktuellem Infekt, unzureichender Anzahl weißer und roter Blutkörperchen sowie Blutplättchen (Leukozyten < 3500/µl, Hämoglobin < 10 g/dl, Thrombozyten < 100.000/µl) und fehlender Kooperation (z.B. Verwirrtheit).

Chemotherapie-Nebenwirkungen sind

• allgemeine Abgeschlagenheit,
• Übelkeit und Erbrechen (heutzutage auf Grund besserer Begleitmedikamente selten),
• Blutbildveränderungen [durch Absterben mehrerer Generationen von Leukozyten und Erythrozyten und Thrombozyten unter der Chemotherapie kommt es nach 10-14 Tagen zu Leukopenie (Infektgefahr), Anämie  und Thrombozytopenie (Blutungsneigung)]
• Stomatitis, Ösophagitis, Gastritis (mit nachfolgenden Schluckbeschwerden, Durchfall usw.),
• Haarausfall,
• neurologische Störungen (Nervenausfälle, strumpfförmiges Taubheitsgefühl = Polyneuropathie, Konzentrationsstörungen usw.)

Der Schweregrad der Nebenwirkungen ist abhängig von Medikament und individuellem Patient,  glücklicherweise sind schwerste Nebenwirkungen selten. Viele Nebenwirkungen bilden sich nach Chemotherapie zurück. Darüber hinaus existiert noch eine erhebliche Anzahl von Nebenwirkungen einzelner Medikamente, die an dieser Stelle nicht alle aufgeführt werden sollen.
Bei der Vielzahl heutzutage verfügbarer Chemotherapeutika haben sich einige als geeignet zur Behandlung des Bronchialkarzinoms erwiesen. Für jedes dieser Chemotherapeutika sind Höchstdosierungen (mg pro m² Körperoberfläche) und Nebenwirkungen bekannt.

Zur Verbesserung der Wirksamkeit und Verminderung der Nebenwirkungen werden immer neue Kombinationen insbesondere unter Berücksichtigung neuerer Substanzen getestet und ihr Erfolg, getrennt nach Gewebetypen, Tumorstadien usw. in Studien überprüft.
Einige aktuell geläufige Kombinationen werden nachfolgend, getrennt nach kleinzelligem und nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom aufgelistet. Eine vollständige Auflistung aller möglichen Schemata würde sicherlich mehr als 50 verschiedene Kombinationen umfassen.

Kleinzelliges Bronchialkarzinom:

A = Adriamycin                    P = Cisplatin        C = Carboplatin
C = Cyclophosphamid           E = Etoposid         E = Etoposid
O = Vincristin (Onkovin)

EPI  = Epirubicin                  A = Adriamycin
C     = Cyclophosphamid       C = Cyclophosphamid
O     = Vincristin (Onkovin)    E = Etoposid

Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom:

Aggressive Therapie-Schemata:

P = Cisplatin       C= Carboplatin      M = Mitomycin
V = Vinorelbin      V = Vinorelbin        I   = Ifosphamid

P = Cisplatin        P = Cisplatin
P = Paclitaxel      G = Gemcitabin

Gut verträgliche Therapien:

V = Vinorelbin-Monotherapie

G = Gemcitabin-Monotherapie

Im Falle von Tumorrezidiven nach vorheriger Tumorrückbildung unter Chemotherapie kann bei ausreichendem Zeitabstand (~ 6-12 Monate) die gleiche Chemotherapie nochmals versucht werden, häufiger wird das Therapieregime aber gewechselt.

Neben den 3 ausführlich dargestellten Therapie-Möglichkeiten bestehen weitere Methoden zur Bekämpfung des Bronchialkarzinoms und seiner Komplikationen.

Interventionelle Bronchologie

Die nachfolgenden Verfahren dienen überwiegend dem Offenhalten bzw. der Wiedereröffnung zentraler Atemwege und der Stillung von Tumorblutungen.
Sie werden alleine oder in Kombination mit den üblichen Therapieverfahren zur Verbesserung der Lebensqualität des Tumorpatienten eingesetzt.

Starre Bronchoskopie

Mittels starrer Bronchoskopie in Vollnarkose und der Anwendung größerer Biopsiezangen kann Tumorgewebe abgetragen und der Luftweg freigehalten werden.

Bougierung

Tumorbedingte Engstellen insbesondere der Luftröhre und der Hauptbronchien können mittels eines Dilatators erweitert werden.

Ballondilatation

Tumorblutungen können in einigen Fällen mittes eines bronchoskopisch eingebrachten und an der Blutungsstelle aufgepumpten Ballonkatheters zum Stillstand gebracht werden.

Laser-Bronchoskopie

Eine Sonderform der Bronchoskopie stellt die Laser-Bronchoskopie dar, bei der über den Arbeitskanal des Bronchoskopes eine Laserquelle an die Veränderungen herangebracht wird.
Je nach Art des Gerätes (Argon-Beamer, Neodym-YAG-Laser) und gewählter Leistungsstufe kann sowohl eine Koagulation (Verschorfung) von Oberflächen als auch eine Vaporisation (Verdampfung) ganzer Gewebeanteile durchgeführt werden. Im letztgenannten Fall ist eine starre Bronchoskopie in Vollnarkose erforderlich.

Stentimplantation

Durch das bronchoskopische Einbringen vorgefertigter Röhren (Stents) in die großen Atemwege (Luftröhre und Hauptbronchien) können Engstellen geschient und durch Tumorzerstörung entstandene Fisteln zwischen Speiseröhre und Tracheo-Bronchialsystem abgedichtet werden.
Anwendung finden aufdehnbare oder selbst-expandierende Metall-Stents sowie Plastik-Stents.

Photodynamische Therapie

Die „photodynamische Therapie“ hat als einzige der hier angeführten Methoden beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom in einem sehr frühen Tumorstadium (TisN0M0, T1N0M0) einen potentiell kurativen Ansatz. Derzeit kommt sie nur zum Einsatz, wenn keine chirurgische Therapie oder Strahlentherapie möglich ist.
Ein als Photosensibilisator dienendes intravenös injiziertes Hämatoporphyrinderivat reichert sich bevorzugt im Tumorgewebe an. Wird dann bronchoskopisch über eine kleine Lichtquelle Licht einer bestimmten Wellenlänge an den Tumor herangebracht, wird in den sensibilisierten Tumorzellen durch Freisetzung von Sauerstoffradikalen eine Zellschädigung ausgelöst. Dieser Effekt hat allerdings nur eine geringe Tiefenwirkung.

Pleurodese

Als „Pleurodese“ bezeichnet man die Verklebung beider Rippenfell-Blätter (viscerales und parietales Pleurablatt).
Diese Maßnahme hat keinen Einfluss auf das Gesamt-Überleben, sondern dient der Beseitigung der durch Pleurametastasen verursachten, anhaltende Pleuraergussbildung.
Zu diesem Zweck wird zunächst mittels Thorakoskopie oder mittels Anlage einer Thoraxdrainage das vorhandene Gewebswasser abgesaugt. Danach wird entweder Talkumpuder über das Thorakoskop im Brustraum verstäubt (Talkum-Poudrage, Erfolg 85-90%) oder Talkum über die Drainage instilliert (Flüssigtalkum-Pleurodese, Erfolg 70-80%).
Durch den so ausgelösten Entzündungsreiz kommt es zur Verdickung der Pleurablätter sowie zu Verklebungen, in deren Folge die Ergussbildung stoppt.
Neben Talkum, welches die beste und preiswerteste Substanz ist, können auch das Antibiotikum Tetracyclin sowie die Chemotherapeutika Mitoxanthron und Bleomycin verwendet werden.

Perikardiodese

Als „Perikardiodese“ bezeichnet man die Verklebung der beiden Blätter des Herzbeutels (Epikard und Perikard) nach vorheriger Anlage einer Herzbeuteldrainage.
Diese Maßnahme hat ebenfalls keinen Einfluss auf das Gesamt-Überleben, sondern dient der Beseitigung der durch Metastasen verursachten Herzbeutelergussbildung.
Im Unterschied zur Pleurodese verwendet man dazu in der Regel das Chemotherapeutikum Mitoxanthron.

Zur Unterstützung der übrigen Therapiemaßnahmen empfiehlt die deutsche Krebsgesellschaft:

• zur Sicherstellung eines ausreichend hohen Hämoglobingehalt im Blut (> 10 g/dl) die Gabe von blutbildendem Hormon (Erythropoetin)
• bei unzureichender Zufuhr mit der Nahrung die zusätzliche Gabe von Spurenelementen (Selen, Zink).

Die Gabe von Mistelpräparaten zur Stärkung des eigenen Immunsystems hat in der Tumortherapie keinen gesicherten Stellenwert. Sie hat keinen nachteiligen Effekt und wird daher bei fehlenden Therapiealternativen oftmals durchgeführt.