Fragen und Antworten zu Lungenkrebs

10. Nach welchen Kriterien lassen sich die verschiedenen Lungenkrebsarten und Lungenkrebsstadien unterteilen ?

A GEWEBETYP
Eine Unterteilung erfolgt nach der feingeweblichen Untersuchung (Histologie) durch den Pathologen.
Es werden grundsätzlich die kleinzelligen von den nicht-kleinzelligen Karzinomen unterschieden. Diese Unterscheidung ist aufgrund der unterschiedlichen Therapie von kleinzelligen und nicht-kleinzelligen Karzinomen bedeutsam.
Die nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinome werden zudem histologisch nach der entarteten Ursprungszelle noch weiter unterteilt.
  1. Kleinzellige Karzinome
    (englisch SCLC = small cell lung cancer)     

    Kleinzellige Karzinome wachsen sehr schnell, entstehen typischerweise im Bereich der Lungenwurzel und metastasieren frühzeitig in andere Organe (80 % sind bereits bei Diagnosestellung metastasiert). Sie sprechen gut auf Chemotherapie und Bestrahlungstherapie an. Trotzdem haben sie die schlechteste Heilungschance aller Bronchialkarzinome.
    Die weitere Unterteilung in kleinzellige Karzinome vom Haferzelltyp (oat-cell-typ) und kleinzellige Karzinome vom intermediären Zelltyp ist für die Wahl der Therapie sowie für die Prognose von untergeordneter Bedeutung.     

  2. Nicht-Kleinzellige Karzinome
    (englisch NSCLC = non small cell lung cancer)     

    Nicht-kleinzellige Karzinome wachsen langsamer (aber nicht langsam!), metastasieren relativ spät über den Blutweg in entfernte Organe und sprechen auf eine Chemotherapie oder eine Bestrahlungstherapie nur wenig an. Ist eine vollständige operative Entfernung möglich, so haben sie die besten Heilungschancen.

    • Plattenepithelkarzinome
    • Adenokarzinome
      Das Adenokarzinom kommt weltweit zunehmend häufiger vor und ist darüber hinaus der häufigste Karzinomtyp bei Frauen. Rauchen spielt eine geringere Rolle als bei anderen Bronchialkarzinomtypen (50 % betreffen Nichtraucher!). 

      Eine Unterform des Adenokarzinoms ist das bronchioloalveoläre Karzinom, dass überwiegend in den Lungenbläschen und entlang des Lungengerüstes wächst und im Röntgenbild einer Lungenentzündung ähneln kann.

    • Großzellige Karzinome
      Das großzellige Karzinom hat die schlechteste Prognose aller nicht-kleinzelligen Karzinome und ist gelegentlich histologisch schwer von einer Metastase eines Nierenzellkarzinoms abzugrenzen.
Die Einteilung nach dem Gewebetyp hat große Bedeutung für die Therapie, da bei kleinzelligen Karzinomen die Therapie der ersten Wahl eine andere ist als bei den nicht-kleinzelligen Karzinomen.
B DIFFERENZIERUNGSGRADUnter dem Differenzierungsgrad (englisch „grading„) versteht man das Ausmaß der Entartung.
Gut differenzierte Tumoren ähneln noch sehr dem Ausgangsgewebe, während schlecht differenzierte bzw. entdifferenzierte Tumoren kaum noch die Ursprungszelle erkennen lassen.
Man unterteilt:


Grad 1           Gut differenziert
Grad 2           Mäßig differenziert
Grad 3           Schlecht differenziert
Grad 4           Undifferenziert
Großzellige Bronchialkarzinome und kleinzellige Bronchialkarzinome entsprechen immer entdifferenzierten Grad 4-Tumoren.
Dass entdifferenzierte Tumoren in jedem Fall eine schlechtere Prognose haben, ist nicht endgültig bewiesen. Gewebetyp und Tumorstadium sind hinsichtlich der Heilungschancen sicherlich von größerer Bedeutung.
Der Differenzierungsgrad von Lungentumoren hat keinen Einfluss auf die Auswahl der Therapie.
C TUMORSTADIUM
Eine in Bezug auf die Therapie sehr wichtige Einteilung erfolgt nach der Ausdehnung des Tumors in sogenannten Tumorstadien (englisch „staging„) mit Hilfe der international üblichen TNM-Klassifikation nach den Regel der UICC (unio internationalis contra cancrum, internationale Union gegen den Krebs).
In Kapitel 14 wird hierauf ausführlich eingegangen.
 T = Tumor
N = Lymphknotenbefall („nodus“)
M = Metastasen
Sämtliche bösartigen Tumoren aller Organe werden nach diesem System eingeteilt.
T1-3 In der Regel auf das Organ begrenzter Tumor 
T4  Tumor überschreitet die Organgrenze 
N0 Kein Lymphknotenbefall
N1/2  In der Regel regionaler Lymphknotenbefall 
N3 Befall entfernterer Lymphknoten
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Für jeden Tumor existiert eine eigene Einteilung nach der TNM-Klassifikation, in der T1-4, N1-3 und M0/1 genau festgelegt werden.
Nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome:
Die TNM-Klassifikation für das nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom ist nachfolgend aufgelistet. Bereits die Erfüllung eines der genannten Kriterien reicht aus, um der jeweiligen Gruppe zugerechnet zu werden.
TNM-KLASSIFIKATION DER NSCLC
TUMOR
Tx Positive Zytologie (alleiniger Nachweis von Tumorzellen, aber kein Tumor nachweisbar)
Tis Tumor noch auf die Schleimhaut begrenzt (carcinoma in situ)
T1 Tumordurchmesser < 3 cm / Hauptbronchus nicht befallen
T2 Tumordurchmesser > 3 cm / Ausbreitung in die Hilusregion / Einwachsen in die viscerale Pleura / Teil-Atelektase eines Lungenflügels / Hauptbronchusbefall 2 cm oder weiter von der Aufteilung in die Hauptbronchien entfernt
T3 Einwachsen in die Brustwand / das Zwerchfell / den Herzbeutel / die ans Mittelfell (Mediastinum) grenzende Pleura / Totalatelektase eines Lungenflügels / Hauptbronchusbefall im Bereich der ersten 2 cm ab der Aufteilung in die Hauptbronchien
T4 Einwachsen in das Mittelfell (Mediastinum) / das Herz / die großen Gefäße / die Luftröhre / die Speiseröhre / Nachweis von bösartigen Zellen im Pleuraerguß
LYMPHKNOTEN
N0 Kein Lymphknotenbefall
N1 Befall von Lymphknoten entlang der Bronchien und/oder Hiluslymphknoten auf der betroffenen Seite (ipsilateral)
N2 Befall von Lymphknoten im Bereich des Mittelfells auf der betroffenen Seite (ipsilaterale mediastinale Lymphknoten)
N3 Befall von Lymphknoten im Bereich des Mittelfells auf der gegenüberliegenden Seite (kontralaterale mediastinale Lymphknoten) / Befall von Lymphknoten im Bereich bestimmter Halsmuskeln (Skalenus) und/oder oberhalb des Schlüsselbeines auf der betroffenen Seite (ipsilaterale supraklavikuläre Lymphknoten)
METASTASEN
M0 Keine Fernmetastasen nachweisbar
M1 Fernmetastasen nachweisbar
Ausgehend von der angeführten TNM-Klassifikation findet dann die Zuordnung zu den einzelnen Tumorstadien wie folgt statt:

STADIENEINTEILUNG DER NSCLC    
   Stadium         Tumor       Lymphknoten   Metastasen  
Okkultes
Karzinom		 Tx N0 M0
0 Tis N0 M0
I  A
I  B		 T1
T2		 N0
N0		 M0
M0
II A
II B
 T1
T2
T3		 N1
N1
N0		 M0
M0
M0
III AIII B T1
T2
T3
T3
Jedes T
T4		 N2
N2
N1
N2
N3
Jedes N		 M0
M0
M0
M0
M0
M0
IV Jedes T Jedes N M1
Diese Tumorstadien-Einteilung ist nicht nur Grundlage der Therapieentscheidung, sondern zudem wichtig für die Beurteilung der Heilungsaussichten (siehe Kapitel 17).
Kleinzellige Bronchialkarzinome:
Am häufigsten findet bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen die Stadieneinteilung der VALG (Veterans Administration Lung Cancer Study Group) Anwendung.
LIMITED DISEASE (LD)
Tumor begrenzt auf eine Thoraxhälfte mit oder ohne  Befall der gleichseitigen oder gegenüberliegenden mediastinalen Lymphknoten oder der gleichseitigen supraklavikulären Lymphknoten und mit oder ohne gleichseitigen Pleuraerguss unabhängig vom zytologischen Ergebnis.
EXTENSIVE DISEASE (ED)
Jede Tumorausbreitung über das Stadium „limited disease“ hinaus.
Diese Einteilung orientiert sich an der Möglichkeit einer Bestrahlung (beim „extensive disease“ ist aufgrund der erforderlichen Größe des Bestrahlungsfeldes eine Bestrahlung aller Tumoranteile nicht durchführbar oder es bestehen bereits Fernmetastasen).
Unberücksichtigt bleiben aber die großen prognostischen Unterschiede innerhalb beider Gruppen.
Die Marburger Klassifikation ist eine weitere Möglichkeit, das kleinzellige Bronchialkarzinom nach der jeweiligen Tumorausdehnung in Tumorstadien einzuteilen.
VERY LIMITED DISEASE (VLD)
Tumor von Lungengewebe oder visceraler Pleura umgeben, Teil-Atelektase, Befall von Lymphknoten entlang der Bronchien und/oder Hiluslymphknoten auf der betroffenen Seite (ipsilaterale hiläre oder bronchiale Lymphknoten), kleiner Pleuraerguss ohne bösartige Zellen.
LIMITED DISEASE (LD)
Einwachsen des Tumors in die Brustwand / das Zwerchfell /den Herzbeutel / die ans Mittelfell (Mediastinum) grenzende Pleura,Totalatelektase eines Lungenflügels,Befall von Lymphknoten im Bereich des Mittelfells auf der betroffenen und/oder gegenüberliegenden Seite (ipsilaterale oder kontralaterale mediastinale Lymphknoten) oder Befall von Lymphknoten im Bereich des Hilus auf der gegenüberliegenden Seite (kontralaterale hiläre Lymphknoten),kleiner Pleuraerguss ohne bösartige Zellen.
EXTENSIVE DISEASE I (ED I)
Einwachsen des Tumors in das Mittelfell (Mediastinum) / das Herz / die großen Gefäße / die Luftröhre / die Speiseröhre / die Wirbelsäule, Befall von Lymphknoten oberhalb des Schlüsselbeines auf der betroffenen und/oder der gegenüberliegenden Seite (ipsilaterale und/oder kontralaterale supraklavikuläre Lymphknoten), Pleuraerguss und/oder Perikarderguss mit Nachweis bösartiger Zellen, Stimmbandlähmung (Nervus Recurrens-Parese), Zwerchfelllähmung (Nervus Phrenicus-Parese), Obere Einflussstauung (Vena-Cava-Superior-Syndrom)
EXTENSIVE DISEASE II A (ED II A)
Fernmetastasen in einem Organ einschließlich Tumorbefall der gegenüberliegenden Lunge.
EXTENSIVE DISEASE II B (ED II B)
Fernmetastasen in mehr als einem Organ.
Die Marburger Klassifikation wird der prognostischen Bedeutung eher gerecht.
Die mittleren Überlebenszeiten (mit Therapie!) liegen im Stadium „very limited disease“ bei etwa 17 Monaten, im Stadium „extensive disease II B“ aber nur noch bei etwa 6 Monaten.
Die 2-Jahres-Überlebensrate beträgt beim kleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium „very limited disease“ etwa 30%, beim kleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium „extensive disease II B“ etwa 1 % (siehe auch Kapitel 17)

D SONDERFORMEN

Pancoast-Tumor oder Sulcus-Superior-Tumor
Dieser Tumor wird oftmals gesondert betrachtet, weil er an einer bestimmtem Stelle in der Lungenspitze (dem sogenannten Sulcus superior) entsteht und durch diese Lage
  1. ein typisches Beschwerdebild aufweist und
  2. die Therapie einem abgewandelten Behandlungsschema folgt (siehe auch Kapitel 14).
Im Vergleich zur Gesamtzahl der Bronchialkarzinome tritt ein Pancoast-Tumor selten auf, insgesamt nehmen weniger als 5 % aller Bronchialkarzinome ihren Ausgang vom Sulcus superior in der Lungenspitze.

09. Welche weiteren Untersuchungen sind vor Einleitung einer Therapie erforderlich?

A Untersuchung anderer Organe
Die Gesamtheit aller Untersuchungen zur Feststellung der Ausbreitung eines Tumors bezeichnet man als „Staging„.
Der Begriff der „prognostischen Operabilität“ bedeutet, dass auf Grund des Fehlens von Fernmetastasen die vorgesehene Operation zu einer vollständigen Tumorfreiheit und somit zu einer Heilung führen kann (siehe Kapitel 14).
Die häufigsten Metastasenlokalisationen sind Leber, Nebenniere, Skelett und Gehirn. Insbesondere beim kleinzelligen Bronchialkarzinom finden sich in 70 – 80 % der Fälle schon zum Zeitpunkt der Diagnosestellung Fernmetastasen.
Abdomensonographie
Die Abdomensonographie läßt bei den meisten Patienten eine ausreichende Beurteilung von Leber und Nebennieren zu. Darüber hinaus können auch andere Organe des Bauchraumes wie Nieren, Bauchspeicheldrüse und Darm, in die Lungenkrebs seltener streut, auf Metastasen überprüft werden.
Abdomen-Computertomographie
Eine Computertomographie des Bauchraumes ist nur erforderlich, wenn die Ultraschall-Untersuchung unklare Befunde zeigt oder auf Grund schlechter Schallbarkeit des Patienten keine zuverlässige Aussage über einen Tumorbefall von Bauchorganen möglich ist.
Computertomographie des Schädels
Die Computertomographie ist aktuell noch die Methode der Wahl. Bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen wird in Anbetracht der Häufigkeit von Hirnmetastasen regelhaft ein Computertomogramm des Kopfes angefertigt. Im Falle neurologischer Ausfallserscheinungen ist es auch bei nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen zwingend erforderlich. Bei nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen ohne neurologische Ausfälle bestehen hinsichtlich der Notwendigkeit unterschiedliche Meinungen. Zumeist wird diese Untersuchung aber durchgeführt.
Magnet-Resonanz-Tomographie  bzw. Kernspin-Tomographie des Schädels (MRT):
Ein MRT des Schädels wird derzeit zumeist durchgeführt, wenn die computertomographische Untersuchung unklare Befunde zeigt. Zukünftig wird das MRT aber wohl auf Grund der höheren Empfindlichkeit die Computertomographie als routinemäßige Methode bei der Beurteilung des Gehirns ablösen.
KnochenszintigraphieBei dieser nuklearmedizinischen Methode reichert sich ein gering radioaktiver, intravenös verabreichter Stoff innerhalb weniger Stunden im Knochen an. Das dann mit einer Spezialkamera angefertigte Bild offenbart Knochenbereiche mit erhöhter Stoffwechselaktivität.
Erhöhte Knochenstoffwechselaktivität findet sich bei Knochenmetastasen, aber auch bei degenerativen Veränderungen (Verschleiß) und Knochenbrüchen.
Um Metastasen sicher von nicht-bösartigen Knochenveränderungen abgrenzen zu können, wird in Zweifelsfällen ein normales Röntgenbild des entsprechenden Knochens angefertigt (sogenanntes „Gegenröntgen„). Nur in wenigen Fällen ist zur Klärung zusätzlich noch eine Computertomographie oder eine Magnet-Resonanz-Tomographie erforderlich.

Beckenkammpunktion

Bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen früher regelhaft durchgeführt, erfolgt die Entnahme von Knochenmark und Knochengewebe heute nur noch in Ausnahmefällen.
Weitere, über die hier angeführten Untersuchungen hinausgehende Maßnahmen werden in Abhängigkeit von Beschwerden durchgeführt.
Bestehen Zweifel an der Bösartigkeit von Veränderungen, so ist in vielen Fällen eine Punktion mit Gewinnung von Gewebe zur feingeweblichen Untersuchung möglich (Leber, Niere, Nebenniere, Knochen, Haut).
In wenigen Fällen ist das Bronchialkarzinom technisch und funktionell operabel, es läßt sich aber nicht klären, ob es sich bei auffälligen Veränderungen anderer Organe um Metastasen oder gutartige Veränderungen handelt.
In diesen Fällen erfolgt ebenfalls eine Operation des Tumors, um die Chance auf eine Heilung nicht zu versäumen. Die metastasenverdächtigen Veränderungen werden postoperativ regelmäßig kontrolliert. Sollten sie sich tatsächlich als Metastasen erweisen, besteht die Möglichkeit einer Chemotherapie.
B Untersuchung der Herz-Kreislauf- und Lungenfunktion
Die endgültige Therapieentscheidung ist nicht nur abhängig vom Tumortyp und von der Tumorausbreitung (siehe Kapitel 11), sondern wird zudem maßgeblich beeinflußt von Alter und Allgemeinzustand eines Patienten, seinen Begleiterkrankungen und dem Ergebnis spezieller Herz-Kreislauf-Untersuchungen und der Lungenfunktionsprüfung.
Dies gilt in besonderen Maße bei einem geplanten operativen Vorgehen. Aber auch im Falle einer Bestrahlung oder einer Chemotherapie ist vorher zu überdenken, ob der Patient die Anstrengungen einer solchen Therapie durchstehen kann oder ob zusätzliche Erkrankungen die eine oder andere Therapieform oder die Wahl eines bestimmten Chemotherapeutikums ausschließen (siehe auch Kapitel 14).
Im Zusammenhang mit einer Operation verwendet man den Begriff der „funktionellen Operabilität“ und meint damit, dass ein Patient von seiten seiner Herz-Kreislauf-Funktion sowie seiner Lungenfunktion  in dem geplanten Ausmaß ohne größeres Risiko operiert werden kann.
Die nachfolgend aufgeführten Untersuchungen gehören zum Routineprogramm vor einer Lungenoperation.
Blutgasanalyse
Die Bestimmung des Sauerstoff- und Kohlendioxidgehaltes im Blut gibt erste Hinweise auf das Vorliegen bedeutsamer Begleiterkrankungen. Eine hochgradige Hypoxämie und/oder eine Hyperkapnie reichen in einigen Fällen als Beweis der Inoperabilität aus.
Bodyplethysmographie/Spirometrie
Die Messung verschiedener Lungenvolumina in einer geschlossenen Messkammer (Bodyplethysmograph) ist die zentrale Untersuchung zur Beurteilung der Lungenfunktion. Mittels dieser Methode läßt sich nicht nur das Ausmaß der Funktionseinschränkung, sondern auch die Art der Funktionsstörung erkennen (Obstruktion, Restriktion, Überblähung).
Der wichtigste Einzelwert ist der FEV1-Wert, das „forcierte expiratorische Volumen, das in einer Sekunde ausgeatmet werden kann.
Werte über 80 % der errechneten Normwertes (oder > 2,5 Liter) erlauben eine Operation bis hin zur Entfernung eines ganzen Lungenflügels („Pneumonektomie“) (siehe auch Kapitel 13 und14).
Bestimmung des Tranferfaktors
Der Transferfaktor gibt Auskunft über das Sauerstoff-Austauschvermögen der Lunge zwischen der Atemluft und dem Blut. Auch hier gelten Werte über 80 % des errechneten Normwertes als Nachweis einer uneingeschränkten Operationsfähigkeit bis hin zur Entfernung eines ganzen Lungenflügels („Pneumonektomie“).
EKG
Das EKG stellt eine Basisuntersuchung dar.
Belastungs-EKG oder Oxyergometrie
Das EKG unter Belastungsbedingungen (in der Regel Fahrradfahren) offenbart die allgemeine körperliche Belastbarkeit eines Patienten, ist aber darüber hinaus eine empfindliche Methode zum Aufspüren von Herzdurchblutungsstörungen und Herzrhythmusstörungen.
Finden sich pathologische Befunde, so muss gegebenenfalls vor der geplanten Operation noch eine große Herzkatheter-Untersuchung (Linksherzkatheter = Koronarangiographie) oder ein Langzeit-EKG über 24 Stunden durchgeführt werden.
Oftmals wird während des Belastungs-EKG zusätzlich mehrfach der Blutgasgehalt ermittelt, um das Sauerstoffaufnahme-Verhalten der Lunge unter Belastung zu prüfen. Diese Kombinationsuntersuchung bezeichnet man als „Oxyergometrie„.
Bestehen Zweifel an der Operationsfähigkeit, so werden weitere, ergänzende Untersuchungen durchgeführt, die in aller Regel einem vorher festgelegten Schema folgen.
Echokardiographie
Die Echokardiographie dient der Beurteilung von Zustand und Funktion der Herzklappen sowie der allgemeinen Pumpfunktion des Herzens und läßt Rückschlüsse auf verschiedene Herzerkrankungen zu.
Spiroergometrie
Die Spiroergometrie stellt eine Kombination von Belastungs-EKG und Lungenfunktionsprüfung dar. Sie gibt Aufschluss über die Funktionsreserve von Herz und Lunge. Der wichtigste Einzelwert ist die „maximale Sauerstoffaufnahme“ (< 10 ml pro kg Körpergewicht = sicher nicht operationsfähig).
Lungen-Perfusionsszintigraphie
Mit Hilfe dieser nuklearmedizinischen Methode die Lungendurchblutung des linken und des rechten Lungenflügels seitengetrennt bestimmt werden. Dadurch lässt sich recht zuverlässig vorhersagen, wie die Lungenfunktion nach Operation ausfallen wird.
In den meisten Fällen kann mit Hilfe der genannten Untersuchungen vorhergesagt werden, ob eine Operation überhaupt möglich ist, ob ein gesamter Lungenflügel oder nur ein Teil der Lunge (in der Regel ein Lungenlappen) entfernt werden kann und ob ein erhöhtes Operationsrisiko besteht.
Trotz umfangreichster Voruntersuchungen wird es aber immer wieder Grenzfälle geben, bei denen eine Operation prinzipiell möglich, das Komplikationsrisiko jedoch extrem hoch erscheint. In diesen Fällen tritt der ärztliche Ratschlag in den Hintergrund, die Entscheidung für oder gegen eine Operation hängt dann wesentlich von der Risikobereitschaft des Patienten ab.

08. Was leistet die Mediastinoskopie ?

Bei der Mediastinoskopie wird in Narkose ein kleiner Hautschnitt oberhalb des Brustbeins („suprasternal“) angelegt, anschließend wird ein spezielles optisches Instrument (Mediastinoskop) hinter dem Brustbein und vor der Luftröhre etwa 10 cm vorgeschoben, mit dessen  Hilfe Gewebeproben von Lymphknoten, aber auch von anderem Gewebe entnommen werden.
Die Untersuchung des Mediastinums ist auf Grund der Notwendigkeit einer Vollnarkose und des gegenüber einer Bronchoskopie (und auch einer Pleurapunktion) erhöhten Verletzungs-Risikos einer der letzten diagnostischen Schritte zur histologischen Sicherung eines Bronchialkarzinoms. In einzelnen Fällen lässt sich die Feststellung des Gewebetyps aber nicht anders erreichen.
Am häufigsten wird diese Untersuchung durchgeführt, um bei bereits gesichertem Lungenkrebs (in der Regel bei nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen) ohne Hinweis auf Fernmetastasen zur überprüfen, ob die angrenzenden Lymphknoten tumorfrei und eine Operation möglich ist. In etwa einem Drittel der Fälle wird ein Lymphknoten-Befall nachgewiesen.
Die operative Abklärung ist notwendig, da der Stellenwert der Computertomographie hinsichtlich der Lymphknotendiagnostik gering ist. So findet sich nur bei etwa 60 – 70 % der im Computertomogramm krankhaft vergrößerten Lymphknoten (> 1 – 1,5 cm) tatsächlich ein Tumorbefall. Umgekehrt sind 30 – 50 % der computertomographisch als normal bewerteten Lymphknoten in der späteren Gewebeuntersuchung doch von Tumor befallen.
Da der Lymphknotenbefall entscheidenden Einfluss auf die Therapie insbesondere des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms hat, wird in den meisten Kliniken vor der eigentlichen Tumorentfernung eine Mediastinoskopie durchgeführt.
Von der gewöhnlich durchgeführten „suprasternalen Mediastinoskopie“ unterscheidet man die „anteriore parasternale Mediastinoskopie„, bei der ein anderer Zugangsweg zum Mediastinum gewählt wird und der Hautschnitt direkt neben dem Brustbein zwischen den Rippen erfolgt.
Die anteriore parasternale Mediastinoskopie kommt bei speziellem Sitz des Tumors in Betracht, erfordert das Anlegen eines Pneumothorax  und daher im Anschluss an die Untersuchung für einige Tage auch das Einbringen einer Thoraxdrainage.
Die Hauptrisiken der Mediastinoskopie bestehen in einer Blutung durch die Verletzung von Gefäßen, einer Infektion sowie dem Auftreten eines Pneumothorax.
Durch den Eingriff kann zudem eine Nervenverletzung der im Mediastinum verlaufenden Nerven auftreten. Zu den möglichen Funktionseinschränkungen gehören Heiserkeit durch Stimmbandlähmung (Nervi recurrentes), Atemnot infolge einer Zwerchfelllähmung (Nervi phrenici) sowie ein Horner-Syndrom bei Verletzungen des Hals-Sympathicus. Insgesamt treten diese Komplikationen jedoch selten auf und bilden sich in vielen Fällen spontan oder durch Behandlung zurück.
Extrem selten ergibt sich die Notwendigkeit zu einer größeren Eröffnung des Brustkorbes (zum Beispiel auf Grund eines unerwarteten Befundes oder einer Blutungskomplikation).

07. Was leistet die Thorakoskopie ?

Die Thorakoskopie dient der Untersuchung des Brustkorbes mit der Möglichkeit zur Gewinnung von Gewebe.
Dazu wird nach Anlegen eines Pneumothorax mittels eines Hautschnittes seitlich zwischen den Rippen ein Thorakoskop in den Brustkorb eingebracht, mit welchem krankhafte Veränderungen direkt gesehen und anschließend biopsiert werden können.
Bei der „internistischen Thorakoskopie“ werden intravenös Sedativa Und Analgetika verabreicht und eine lokale Betäubung durchgeführt, der Patient ist während der Untersuchung aber noch ansprechbar.
Hiervon zu unterscheiden ist die „chirurgische Thorakoskopie„, bei der der Patient eine Vollnarkose erhält. Diese Methode ist aufwendiger und hat zusätzlich das (wenn auch geringe) Risiko einer Vollnarkose, ermöglicht aber im Gegensatz zur internistischen Thorakoskopie neben Probeentnahmen der inneren Thoraxwand die Entnahme von Lungengewebe aus den äußeren Lungenabschnitten.
Die Wahl der Thorakoskopie-Methode ist abhängig von Tumorsitz und Art der gewünschten Probeentnahme, darüber hinaus spielen aber auch die diagnostischen Möglichkeiten der jeweiligen Fachabteilung eine Rolle.
Im Anschluss an die Untersuchung wird zumeist für einige Tage eine Thoraxdrainage eingelegt.
Die Hauptrisiken der Methode bestehen in einer Blutung durch die Verletzung von Gefäßen, einer Infektion sowie in Problemen bei der Entfaltung des jeweiligen Lungenflügels nach dem Eingriff.

06. Was leistet die Bronchoskopie ?

Die Bronchoskopie  ist die zentrale Maßnahme in der Lungenkrebsdiagnostik.
Über die Hälfte aller Bronchialkarzinome sind mit dieser Methode direkt zu sehen.
Bei der „flexiblen Bronchoskopie“ gelangt man mit einem Bronchoskop normaler Größe (5 – 6 mm Durchmesser) etwa bis zur 4. oder 5. Aufteilung des Bronchialbaumes, bevor der Durchmesser der Bronchien den des Bronchoskopes unterschreitet.
Zur Vorbereitung sollte der Patient nach Möglichkeit 12 Stunden nüchtern bleiben und nicht rauchen.
In der Regel erfolgt vor der Untersuchung die Verabreichung von antitussiv wirksamen Medikamenten (Hydrocodon, Fentanyl) und Sedativa/Kurznakotika (Midazolam, Propofol) und während der Untersuchung eine lokale Betäubung des Bronchialsystems.
Die „starre Bonchoskopie“ erfolgt mittels eines starren Rohres bei überstrecktem Hals durch den Mund. Sie wird immer in Vollnarkose durchgeführt.
Die starre Bronchoskopie bietet gegenüber der flexiblen Bronchoskopie
  • den Vorteil der besseren Übersicht in den großen Bronchien (~ 10 mm Durchmesser),
  • den Vorteil der Entnahme größerer Schleimhaut-Proben mittels großer Biopsie-Zange sowie
  • die Möglichkeit einer sicheren Blutstillung auch bei größeren Blutungen.

Diesen Vorteilen steht ein erheblich höherer Aufwand, die Notwendigkeit einer Vollnarkose und ein höheres Verletzungsrisiko von Zähnen, Stimmbändern und Schleimhaut gegenüber.
Daher wird zunächst immer eine flexible Bronchoskopie durchgeführt.

Mit Hilfe der Bronchoskopie können
  • die Tumorausbreitung innerhalb des Bronchialsystems beurteilt werden (exophytisches Tumor-Wachstum, Tumorbefall der Schleimhaut ohne Einengung des Bronchialsystems, Lymphangiosis carcinomatosa)
  • die Ursache und der Ursprungsort von Komplikationen festgestellt werden (Hämoptysen, Belüftungsstörungen (Atelektasen), poststenotische Pneumonien, Heiserkeit durch Stimmbandlähmung)
  • Zell- und Gewebeproben entnommen werden.
Die Probeentnahme stellt den wichtigsten Schritt dar. Die Feststellung des Gewebetyps ist die Grundlage der Therapieentscheidung.
Der Untersucher hat die Möglichkeit
  1. mittels Bronchialspülung oder Einbringen eines Absaugkatheter über den Arbeitskanal des Bronchoskopes Bronchialflüssigkeit zu gewinnen,
  2. mittels eines Bürstenkatheters Schleimhautzellen in der Tiefe abzuschilfern,
  3. mittels einer Biopsie-Zange Proben aus dem sichtbaren Tumor und der sichtbaren Schleimhaut zu entnehmen.
  4. mittels eines Katheters mit Punktionsnadel die Bronchien im Bereich einer Aufzweigungsstelle zu durchstechen und Gewebe abzusaugen (perkarinale Nadelbiopsie). Dieses Verfahren wird angesichts geringer Trefferquoten selten benutzt.

    Die Anwendung dieser Methoden sowie die bronchoskopische Untersuchung insgesamt sind risikoarm. Äußerst selten kommt es zu Verletzungen von Kehlkopf, Stimmbändern, Luftröhre oder Bronchien.
    Ebenso ist das Auftreten stärkerer Blutungen die Ausnahme, allerdings finden sich regelhaft nach Gewebeentnahmen noch kurze Zeit kleinere Blutbeimengungen im Auswurf.
    Sollte im einsehbaren Bereich des Bronchialsystems kein Tumorgewebe zu sehen sein, so kann der Untersucher

  5. mittels Biopsie-Zange unter gleichzeitiger Röntgen-Durchleuchtung im Bereich des Tumors Gewebeproben entnehmen (transbronchiale Biopsie-Entnahme).

Einziges zusätzliches Risiko dieser Methode ist das Auftreten eines Pneumothorax (bei etwa jeder 30. – 40. Biopsie), der in den meisten Fällen die vorübergehende Anlage einer Thoraxdrainage erfordert, um die Lunge erneut zur Entfaltung zu bringen.
In über 70 % der Fälle lässt sich mit Hilfe des bronchoskopisch gewonnenen Materials eine sichere Diagnose stellen.

Eine Sonderform der Bronchoskopie stellt die Laser-Bronchoskopie dar, bei der über den Arbeitskanal des Bronchoskopes eine Laserquelle an (bösartige wie nicht-bösartige) Veränderungen herangebracht wird.
Je nach Art des Gerätes (Argon-Beamer, Neodym-YAG-Laser) und gewählter Leistungsstufe kann sowohl eine Koagulation (Verschorfung) von Oberflächen als auch eine Vaporisation (Verdampfung) ganzer Gewebeanteile durchgeführt werden. Im letztgenannten Fall ist eine starre Bronchoskopie  in Vollnarkose erforderlich.
Anwendung finden diese Verfahren beispielsweise zur Blutstillung von oberflächlich blutenden Tumoren im bronchoskopisch einsehbaren Bereich oder zur Wiedereröffnung von Luftröhre oder Bronchien, wenn diese durch ein Vorwachsen des Tumors hochgradig eingeengt oder bereits verschlossen und andere Verfahren (Operation, Bestrahlung) nicht durchführbar sind.

05. Wie diagnostiziert man Lungenkrebs ?

Der Verdacht auf das Vorliegen von Lungenkrebs ergibt sich in der Regel auf 2 Wegen.
  1. Beschwerden der Atemwege oder des Brustkorbes führen dazu, dass die Person den Arzt aufsucht (siehe auch Kapitel 5).
  2. Im Rahmen routinemäßiger Röntgen-Untersuchungen (Röntgenreihenuntersuchungen in Betrieben, Röntgen-Thorax-Bild vor Operationen usw.) fallen zufällig Veränderungen in der Lunge auf, ohne dass bereits Beschwerden bestehen.

Letzterer Fall kommt nicht selten vor, da das Bronchialkarzinom oftmals erst in einem fortgeschrittenen Stadium Beschwerden macht und die Beschwerden zu Anfang nicht charakteristisch sein müssen (Abgeschlagenheit, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Appetitlosigkeit, erhöhte Temperatur).

Die Abklärung folgt nach Möglichkeit einem festgelegten Schema, wobei die am wenigsten eingreifenden Untersuchungen zuerst durchgeführt werden.
Befunderhebung (Anamnese):
gezielte Fragen zu Beginn, Dauer und Schwere der Beschwerden, gegebenenfalls auch zum Beschwerdeort sowie zur Situation, in der diese auftreten,
Erfragung von Risikofaktoren (Nikotinkonsum, Beruf, Tumorerkrankungen in der Familie) sowie Begleiterkrankungen.
Körperliche Untersuchung:
dezidierter pulmonaler Untersuchungsbefund (Obstruktion, Pleuraerguss usw.), Lymphknotenvergrößerungen, Veränderungen an der Brustwand und den Knochen, Hautveränderungen, Nervenausfälle.
Blutuntersuchungen:
In der Regel wird ein Routinelabor (zumindest mit Blutbild, Leberwerten, Elektrolyten, Nierenwerten, Eiweißgehalt,  Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit und Eiweiß-Elektrophorese) bestimmt.
Zu den bei Lungenkrebs nachweisbaren Tumormarkern gehören:
NSE = Neuronen-Spezifische Enolase (bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen)
SCC = Squamous Cell-Carcinoma (bei Plattenepithelkarzinomen)
CEA = Carcino-Embryonales Antigen (bei Adenokarzinomen oder Lungenmetastasen von Adenokarzinomen anderer Organe, z.B. Darmkrebs oder Brustkrebs)
CYFRA 21-1 = (bei nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen)
Diese Tumormarker finden sich aber bis zu einem bestimmten Grenzwert auch im Blut gesunder Personen. In einigen Fällen finden sich sogar deutlich erhöhte Tumormarker-Werte, ohne das ein Tumor vorliegt. Daher ist die Bestimmung dieser Werte nur von begrenzter Aussagekraft und ersetzt keinesfalls die Durchführung der übrigen Untersuchungen.
Anwendung finden Tumormarker am häufigsten im Rahmen der Therapiekontrolle, wenn ein Abfall des Tumormarkers einen Therapieerfolg anzeigt oder der erneute Anstieg des Tumormarkers auf ein Wiederauftreten des Tumors hindeutet.
Eine neue Methode, welche nach Therapie den Verbleib von Tumorzellen im Körper erkennt und möglicherweise in Zukunft die Tumormarker-Bestimmung ablöst, ist der Nachweis von Tumor-Erbsubstanz im Blut (sogenannte zirkulierende extrazelluläre DNA)
Röntgen-Thorax:
Auf einer konventionellen Röntgenaufnahme in 2 Ebenen lassen sich krankhafte Veränderungen im Lungengewebe, aber auch am Rippenfell, am Zwerchfell, am Herzen, am Knochen und im Mediastinum erkennen.
Tumoren im Bereich der äußeren, Brustwand-nahen Lungenbezirke treten oft als rundliche Struktur auf und lassen sich etwa ab einem Durchmesser von 1 cm erkennen. Ähnliche Strukturen kommen aber auch bei anderen, gutartigen Lungenerkrankungen vor. Daher können auch erfahrene Untersucher zumeist nur eine Verdachtsdiagnose äußern, die dann mit Hilfe anderer Verfahren bestätigt werden muss.
Tumoren im Bereich der zentralen Lungenabschnitte, der sogenannten Lungenwurzel, werden in der Regel von anderen, normalen Strukturen (Gefäße, Lymphknoten) überlagert und lassen sich im Anfangsstadium oftmals nur schwer, manchmal auch gar nicht erkennen.
Bei unklaren Befunden hilft dann eine Computertomographie weiter.
Computertomographie des Thorax (CT):
Die Computertomographie ist im Rahmen der Diagnostik krebsverdächtiger Veränderungen der Lunge bis heute unverzichtbar.
Die Lunge wird schichtweise vom oberen Pol bis zum unteren Ende mit einer Schichtdicke von in der Regel 0,5 – 1 cm dargestellt (insgesamt 15 – 25 Schnitte). Jeder Schnitt wird auf zwei unterschiedliche Arten dargestellt (sogenanntes „Weichteilfenster“ und „Knochenfenster“). Außerdem erfolgt die Gabe von Kontrastmittel, wodurch einzelne Strukturen wie Lunge, Herz, Gefäße, Lymphknoten und Brustwand besser von krankhaften Veränderungen abgegrenzt werden können.
Der Vorteil der Computertomographie liegt in der sehr guten Beurteilbarkeit sowohl Brustwand-naher als auch zentral im Mediastinum gelegener Strukturen.
Tumoren sind mit dieser Methode etwa ab einer Größe von 0,5 cm zu erkennen.
Die Computertomographie ist neben der Bronchoskopie die entscheidende Untersuchung zur Beurteilung der Ausdehnung eines Tumors innerhalb des Brustkorbs (siehe auch Stadieneinteilung).
Tumortypische Veränderungen oder Dichtemessungen geben Hinweise auf die Ursache. Einen letztendlichen Beweis der Bösartigkeit von Veränderungen liefert diese Methode nur bei bereits sehr ausgedehnten, andere Organe zerstörenden Tumoren.
Magnet-Resonanz-Tomographie  bzw. Kernspin-Tomographie des Thorax (MRT):
Die Magnet-Resonanz-Tomographie oder Kernspin-Tomographie wird die Computertomographie als beste bildgebende Methode bei der Beurteilung vieler Organe (Muskeln, Gelenke, Knochen, Gehirn usw.) ablösen oder hat dies in einigen Bereichen bereits getan.
Lungengewebe und Lymphknoten lassen sich allerdings nach wie vor besser computertomographisch beurteilen, so dass hier die Computertomographie zunächst die Methode der ersten Wahl zur Beurteilung der Tumorausdehnung bleiben wird.
Wenn die Frage nach einem Einwachsen des Tumors in die Thoraxwand, das Mediastinum oder die Wirbelsäule/Rippen entscheidend für die Wahl der Therapie ist, bietet das Magnet-Resonanz-Tomogramm allerdings Vorteile. Es wird in diesen Fällen dann zusätzlich angefertigt.
Pleurasonographie:
Veränderungen innerhalb der Lunge lassen sich mit Ultraschall nicht darstellen, da Ultraschall-Wellen lufthaltiges Gewebe nicht durchdringen können.
Veränderungen am Rippenfell, die direkt der Brustwand anliegen (Pleuratumoren, Pleuraergüsse oder Bronchialkarzinome, die in die Brustwand einwachsen) lassen sich aber sehr wohl mittels Ultraschall nachweisen.
Sputumzytologie:
Da die Trefferquote gering und bei Tumorverdacht in fast allen Fällen auch eine Bronchoskopie erforderlich ist, kommt diese Methode eher in Ausnahmefällen in Betracht. (siehe auch Kapitel 18). 

Bronchoskopie:
Die Bronchoskopie ist die zentrale diagnostische Maßnahme.
Über die Hälfte aller Bronchialkarzinome sind mit dieser Methode direkt zu sehen.
Die Bronchoskopie ist in der Regel die entscheidende Untersuchung zur Feststellung des Gewebetyps und damit die Grundlage der Therapieentscheidung.
Aufgrund ihrer Bedeutung wird sie in Kapitel 7 gesondert besprochen.
Pleurapunktion:
Zeigen sich im Röntgen-Thorax-Bild oder im Thorax-Computertomogramm Veränderungen am Rippenfell (Pleuratumoren, Pleuraergüsse oder Bronchialkarzinome, die in die Brustwand einwachsen), so lassen sich diese gezielt punktieren.
Die Festlegung der besten Punktionsstelle erfolgt in der Regel Ultraschall-gesteuert, seltener mittels Computertomographie.
Es kann sowohl die Ergussflüssigkeit auf maligne Zellen untersucht werden als auch mittels spezieller Punktionsnadeln Gewebe vom Rippenfell oder direkt aus dem Tumor gewonnen werden (Biopsie nach Ramel, Trucut-Biopsie).
Komplikationen sind selten, als Hauptrisiken dieser Methode sind die Blutung (nach Verletzung eines Brustwand-Gefäßes) und der Pneumothorax zu nennen.
Thorakoskopie:

Eine weitere Möglichkeit zur Untersuchung des Brustkorbes mit der Möglichkeit zur Gewinnung von Gewebe ist die Thorakoskopie, die Spiegelung des Brustraumes.
Sie wird in Kapitel 8 separat besprochen.
Mediastinoskopie:
Diese Untersuchung wird u.a. zur histologischen Sicherung pathologischer Veränderungen des Mediastinums eingesetzt. Am häufigsten aber wird die Mediastinoskopie zur Klärung der Frage eines Tumorbefall angrenzender Lymphknoten bei bereits histologisch gesichertem Tumor durchgeführt.
Sie wird in Kapitel 11 ausführlich besprochen.
Neben den hier beschriebenen Untersuchungen zum Nachweis von Lungenkrebs sind zur Festlegung des Therapieverfahrens weitere Untersuchungen notwendig. So müssen andere Organe auf Metastasen untersucht werden und eine Überprüfung der Leistungsfähigkeit von Herz, Kreislauf und Lunge erfolgen (siehe Kapitel 10).
Nur in wenigen Fällen kommen alle oben genannten Untersuchungsverfahren zur Anwendung. Die Basisuntersuchungen sind das Röntgen-Thorax-Bild, die Computertomographie der Lunge sowie die Bronchoskopie. In weit fortgeschrittenen Fällen wird gelegentlich auf jede weitere Untersuchung verzichtet.
Kann auch mittels umfangreicher Diagnostik letztlich nicht geklärt werden, ob es sich bei der Veränderung um einen bösartigen Tumor handelt und sprechen die übrigen Untersuchungsergebnisse nicht gegen eine Operation, so erfolgt fast immer eine operative Klärung der Diagnose, um im Falle der Bösartigkeit die Chance auf eine Heilung nicht zu versäumen (siehe auch Kapitel 14).
In der Fachsprache spricht man in diesem Fall von einer „explorativen Thorakotomie„.

04. Wie macht sich Lungenkrebs bemerkbar ?

Lungentumoren machen in der Anfangsphase ihres Wachstums nur selten Beschwerden. Die nachfolgend aufgezählten „Frühsymtome“ sind zwar oft die ersten Krankheitsanzeichen, treten aber im eigentlichen Sinne nicht „früh“ auf. Kleine Bronchialkarzinome werden in aller Regel zufällig entdeckt.
A   Frühsymptome
Nicht selten beginnt die Erkrankung mit uncharakteristischen Beschwerden:
Müdigkeit, Leistungsminderung, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß
Charakteristische Lungen-Beschwerden treten leider häufig erst bei fortgeschrittener Erkrankung auf:
Husten (der länger als 2 Wochen andauert), Hämoptysen, Stridor, Luftnot, Thoraxschmerzen
Auch wiederkehrende („chronische“) Lungenentzündungen sollten dazu Anlass geben, die Lunge genauer zu untersuchen.
B1  Spätsymptome durch lokales Tumorwachstum
Heiserkeit infolge Stimmbandlähmung (durch Tumoreinwachsen in bzw. Tumorkompression des Nervus Recurrens), Atemnot und Schluckauf infolge Zwerchfelllähmung (durch Tumoreinwachsen in bzw. Tumorkompression des Nervus Phrenicus), Rippenfellergüsse (Pleuraergüsse, siehe auch Kapitel 6), Herzbeutelergüsse (Perikardergüsse),Schluckstörungen (durch Tumoreinwachsen in bzw. Tumorkompression der Speiseröhre) und eine Schwellung des Hals- und Gesichtsbereiches (obere Einflussstauung, siehe unten) können im späten Krankheitverlauf auftreten und sind Ausdruck eines bereits weit fortgeschrittenen Tumorleidens. In aller Regel ist der Tumor beim Auftreten dieser Symptome nicht mehr operabel.
B2  Spätsymptome durch Fernmetastasen
Zu den Spätsymptomen sind auch die durch Fernmetastasen ausgelösten Beschwerden zu rechnen. Nicht selten bleiben Metastasen aber symptomlos.
Zu den häufigsten Beschwerden zählen:
bei Hirnmetastasen Kopfschmerzen, Schwindel, Krampfanfälle,
schlaganfallartige Lähmungen, Persönlichkeitsveränderungen
bei Skelettmetastasen Knochenschmerzen, pathologische Frakturen
bei Lebermetastasen Übelkeit, Bauchschmerzen, Ikterus
  
  C   Weitere Komplikationen
  1. Obere Einflussstauung oder Vena-Cava-Superior-Syndrom Die bereits oben angesprochene obere Einflussstauung macht sich durch eine -häufig zunächst einseitige- Schwellung des Hals- und Gesichtsbereiches bemerkbar.
    Ursache ist eine tumorbedingte Einengung der oberen Hohlvene (Vena cava superior) im Bereich des Mediastinums mit der Folge eines erschwerten Blutabflusses aus der Kopf-Hals-Region.
    Die Behandlung besteht in einer raschen Einleitung der Therapie, zumeist einer gleichzeitigen („simultanen“) Bestrahlungs- und Chemotherapie.
  2. Paraneoplasien

    Als „Paraneoplasien“ bezeichnet man allgemeine oder spezielle Veränderungen des Körpers, die nicht durch ein direktes Tumorwachstum verursacht werden, aber trotzdem mit der Tumorerkrankung in Zusammenhang stehen.

    • Stoffwechsel-Veränderungen
      • Schwartz-Bartter-Syndrom oder SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion)
        Der Tumor produziert Anti-Diuretisches-Hormon (ADH), wodurch es zu einer Mineralstoffentgleisung (Hyponatriämie), Hirnschwellung, Schwindel, Erbrechen und weiteren neurologischen Symptomen kommt.
      • Cushing-Syndrom
        Der Tumor produziert Adreno-Cortico-Tropes-Hormon (ACTH), wodurch die körpereigene Cortisonproduktion gesteigert wird. In der Folge treten Stammfettsucht und Vollmondgesicht, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Muskelschwäche und einige weitere Veränderungen auf.
      • Hyperkalzämie
        Der Tumor produziert Parathormon-ähnliche Substanzen (PTHrH) und/oder Zytokine, die zu einer verminderten Kalziumausscheidung in der Niere und einer vermehrten Kalziumfreisetzung aus dem Knochen mit Erhöhung des Blutkalziumspiegels führen.
    • Knochen- und Hautveränderungen
      • Hypertrophe Osteoarthropathie
        Die hypertrophe Osteoarthropathie ist eine (gelegentlich schmerzhafte) Knochenverdickung -zumeist das Schienbein betreffend- mit Schwellung des umliegenden Gewebes.
      • Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom
        Als „Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom“ bezeichnet man die Kombination von hypertropher Osteoarthropathie und Trommelschlegelfingern (kolbenförmig aufgetriebene Fingerendglieder). Sie kommt ausschließlich beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom vor.
      • Acanthosis nigricans
        Als „Acanthosis nigricans“ bezeichnet man eine Schwarzfärbung, Verdickung und zum Teil warzenartige Veränderung der Haut.
    • Veränderungen an Nerven und Muskeln
      • Polyneuropathie
        Als „Polyneuropathie“ bezeichnet man umschriebene beidseitige Nervenstörungen in distalen Gliedmaßenbereichen. Sie liegen zumeist in Form einer Abschwächung der Berührungsempfindlichkeit, oftmals auch in Form von Missempfindungen (beispielsweise Kribbeln), selten in Form von Lähmungserscheinungen vor.
      • Myopathie
        Muskelschwäche ist das Hauptsymptom einer „Myopathie“. Im Rahmen paraneoplastischer Veränderungen können sowohl die gesamte Muskulatur als auch nur umschriebene Muskelgruppen betroffen sein.
      • Lambert-Eaton-Syndrom
        Das Lambert-Eaton-Syndrom bezeichnet eine Schwäche und vorzeitige Ermüdbarkeit überwiegend stammnaher Extremitätenmuskeln (Oberarme, Oberschenkel). Man spricht auch von „Pseudomyasthenie“. Es tritt vorwiegend beim kleinzelligen Bronchialkarzinom auf.
    • Veränderungen des Blutes
      Durch Veränderungen in der Blutgerinnung treten im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen vermehrt Thrombosen und Lungenembolien auf.

    Paraneoplastische Veränderungen verschwinden häufig, wenn das Bronchialkarzinom behandelt wird. Eine Behandlung der  paraneoplastischen Beschwerden selbst ist ohne Behandlung des Grundleidens oft erfolglos und wird nur selten durchgeführt.

     

  3. Tumoranämie
    Die Anämie stellt eine häufige Begleiterscheinung von Bronchialkarzinomen dar und wird sowohl durch eine Produktionsstörung der roten Blutkörperchen als auch durch vermehrten Abbau verursacht.
  4. Tumorfieber
    Gelegentlich kann eine Tumorerkrankung wiederholte Fieberschübe auslösen, ohne das ein Infekt vorliegt.
    Bei Nachweis von Tumorfieber wird ein Behandlungsversuch mit Cortison unternommen.
  5. Pancoast-Tumoren
    Dieser in der Lungenspitze gelegene Tumor weist ein typisches Beschwerdebild auf und wird gesondert besprochen.

03. Welchen Einfluss hat das Rauchen auf die Krebsentstehung ?

Zigarettenrauchinhalation ist für einen Großteil aller Bronchialkarzinome verantwortlich. Durch die Tabak- bzw. Zigarettenpapierverbrennung entstehen viele der unter Punkt 5  angeführten Schadstoffe.
Im Durchschnitt haben Raucher ein 10-20-fach erhöhtes Bronchialkarzinomrisiko im Vergleich zu Nichtrauchern. Selbst Passivraucher haben ein etwa um den Faktor 1,5 erhöhtes Bronchialkarzinomrisiko.
Das Bronchialkarzinomrisiko steigt allerdings in Abhängigkeit von Dauer und Ausmaß des Zigarettenkonsums, dass heißt in Abhängigkeit von der Gesamtmenge gerauchter Zigaretten. Die Gesamtmenge gerauchter Zigaretten wird bemessen in „Packungsjahren“ („pack-years“). Ein „pack-year“ bedeutet den Konsum von 1 Packung entsprechend etwa 20 Zigaretten täglich über ein Jahr, also insgesamt ca. 7200 Zigaretten.
Ab 20 pack-years steigt das Risiko, an einem Bronchialkarzinom zu erkranken, exponentiell an. Bei 40 pack-years liegt es schon beim 60-70-fachen eines Nichtrauchers.
Inhalatives Zigarre- oder Pfeife-Rauchen erhöht ebenfalls das Lungenkrebsrisiko, ebenso wie nicht-inhalatives Rauchen („Paffen“).
„Leichte“ Zigaretten sind vergleichbar schädlich wie alle anderen Zigaretten. Die inhalierte Schadstoffmenge hängt nämlich nicht nur von dem Gehalt der Zigarette an Nikotin und Kondensat ab, sondern weit mehr von den bei der Verbrennung von Tabak und Zigarettenpapier freigesetzten Karzinogenen. Und diese entstehen bei leichten Zigaretten genauso wie bei „starken“ Zigaretten.
Kommen weitere Risikofaktoren hinzu (Raucher mit Asbestkontakt), so addiert sich das Risiko nicht nur, sondern es steigt um ein Vielfaches.
Je früher eine Person mit dem Rauchen begonnen hat, desto größer ist das Erkrankungsrisiko (auch bei gleicher Anzahl von Packungsjahren).
Wird das Rauchen beendet, so sinkt das relative Erkrankungsrisiko eines vormals starken Rauchers auf nur noch das 5-fache nach 10 Jahren und etwa das Doppelte nach 15 Jahren Nichtrauchen. Es bleibt aber gegenüber einem lebenslangen Nichtraucher immer leicht erhöht.
Neben dem Ausmaß der Schadstoffexposition spielen erbliche, sogenannte genetische Faktorenbei der Krebsentstehung eine Rolle. Man nimmt an, dass sowohl Tumor-Schutzmechanismen als auch Tumor-Gene vererbt werden können.

02. Wie entsteht Lungenkrebs ?

Die Entstehung von Krebs ist nach wie vor in der Erforschung. Wir wissen heute, dass beim Lungenkrebs neben einer erblichen, sogenannten genetischen Komponente auch verschiedene Schadstoffe an der Krebsentstehung beteiligt sind.
Durch die gegenseitige Beeinflussung dieser Faktoren erklären sich die Unterschiede in der Lungenkrebsentwicklung, die immer nur statistisch, jedoch nicht im Einzelfall vorhergesagt werden können. Am ehesten spielen hier angeborene Schutzmechanismen eine Rolle.
So kann ein Nichtraucher ohne beruflichen Schadstoffkontakt an einem Bronchialkarzinom erkranken, während ein starker Raucher mit beruflichem Asbestkontakt keinen Lungenkrebs entwickelt.
Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Raucher Lungenkrebs entwickelt, ist ungleich höher (etwa 10-20 x) als die eines Nichtrauchers.
Ebenso ist das Erkrankungsrisiko eines beruflich schadstoffexponierten Menschen (zum Beispiel Asbestkontakt bei Brandschutzarbeitern) deutlich erhöht gegenüber dem Erkrankungsrisiko der übrigen Bevölkerung.
Und wenn mehrere Risikofaktoren zusammenkommen (zum Beispiel bei Rauchern mit Asbestkontakt), so addiert sich das Risiko nicht nur, sondern es steigt um ein Vielfaches.
Möglicherweise kann durch die jetzt erfolgte Entschlüsselung des menschlichen Erbgutes eines Tages vorhergesagt werden, wer ein hohes Lungenkrebsrisiko besitzt. Ob dieses Wissen die jeweilige Person glücklicher macht, ist eine andere Frage.
Folgende Risikofaktoren sind für Lungenkrebs bekannt:
  1. Schadstoffe 
    • Rauchen 
      (siehe auch Kapitel 4)
    • Arbeitsstoffe
      Asbest
      Chrom IV
      Arsen
      Haloether
      Dichlordiethylsulfit  (Lost, Senfgas)
      Nickel
      PAH (Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe)
      Beryllium
      Ionisierende Strahlung (Uranerz-Bergbau)
    • Luftschadstoffe
      Bei den Schadstoffen ist neben der Art des Schadstoffes auch die Schadstoffmenge und die Dauer der Einwirkung entscheidend für die Entstehung von Lungenkrebs. Oftmals liegen zwischen dem Beginn der Schadstoffeinwirkung und der Lungenkrebs-entstehung 20-30 Jahre.
      Besonders betroffene Berufsgruppen sind:

      • Arbeiter in Kokereibetrieben
      • Gießereiarbeiteretrieben
      • Raffineriearbeiter
      • Arbeiter in der gummiverarbeitenden Industrie
      • Arbeiter in der Zuckerrohrverarbeitung
      • Arbeiter in der Herstellung organischer Produkte in der chemischen Industrie
      • Heizungsbauer
      • Schweißer
      • Maler und Ansteicher
      • Tätigkeiten mit Pestiziden, Herbiziden und Dioxin
      • Arbeiter im Uranerz-Bergbau 
  2. Genetisches Risiko
    Es besteht ein 2-4-fach erhöhtes Lungenkrebs-Risiko für Personen, bei denen ein Elternteil an Lungenkrebs erkrankt ist.
  3. Andere Faktoren
    Nach früherer Lungentuberkulose ist das Risiko einer Bronchialkarzinom-Entstehung im Bereich von Höhlenbildungen (Kavernen) und Narben erhöht.

21. Wie erfolgt die Tumornachsorge ?

Üblicherweise schließt sich an jede Therapie eine Tumornachsorge-Behandlung in zunächst 3-monatigen, dann 6-monatigen und später jährlichen Abständen an. Nach 5 Jahren ohne Tumorrezidiv gilt ein Patient als geheilt.
Der Umfang der Tumornachsorge-Diagnostik (CT-Thorax, Bronchoskopie, Knochenszintigraphie usw.) ist abhängig vom initialen Tumorstadium sowie vom aktuellen Beschwerdebild des Patienten.